Neurology · G1-22
髄膜炎と脳炎
G1-22: Meningitis, encephalitis
🧠 全体像：髄膜炎は髄膜の炎症、脳炎は脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）の炎症である。細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）と単純ヘルペス脳炎herpes simplex encephalitis単純ヘルペス脳炎（herpes simplex encephalitis）herpes simplex encephalitis（単純ヘルペス脳炎）は治療の遅れが転帰を悪化させるため、血液培養・髄液採取を試みつつも、検査のために抗菌薬やアシクロビルを遅らせない。
症候から初期対応へ
flowchart TD
A["発熱・頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nuchal rigidity (neck stiffness)'>項部硬直</span>・意識変容・けいれん"] --> B["ABC、敗血症評価、血液培養"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial meningitis'>細菌性髄膜炎</span>を疑う：経験的抗菌薬を遅らせない"]
B --> D["脳炎/HSVを疑う：アシクロビルを速やかに開始"]
C --> E["安全なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF analysis'>髄液検査</span>"]
D --> E
E --> F["PCR・培養・画像・EEGで原因を絞る"]髄膜炎と脳炎の比較
| 項目 | 髄膜炎 | 脳炎 |
|---|---|---|
| 主座 | 髄膜 | 脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） |
| 目立つ症候 | 発熱、頭痛、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、光過敏photophobia (light hypersensitivity)光過敏（photophobia (light hypersensitivity)）photophobia (light hypersensitivity)（光過敏）、嘔吐 | 意識/行動変化、けいれん、局在神経症状、精神症状 |
| 代表的原因 | 肺炎球菌、髄膜炎菌、Hib、リステリアListeriaリステリア（Listeria）Listeria（リステリア）、ウイルス、真菌 | HSV、VZV、節足動物媒介ウイルス、自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）など |
| 緊急治療 | 細菌性を疑えば経験的抗菌薬 | HSVを疑えばアシクロビル |
髄液と検査
| 所見 | 細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）の典型 | ウイルス性髄膜炎/脳炎の典型 |
|---|---|---|
| 細胞数 | 多核球polymorphonuclear cells (neutrophils)多核球（polymorphonuclear cells (neutrophils)）polymorphonuclear cells (neutrophils)（多核球）優位の細胞増多pleocytosis細胞増多（pleocytosis）pleocytosis（細胞増多）が多い | リンパ球優位が多いが初期は例外がある。 |
| 糖 | 低下しやすい | 多くは保たれる。 |
| 蛋白 | 上昇しやすい | 正常〜上昇。 |
| 病原体検査 | グラム染色、培養、抗原/核酸検査 | PCR（特にHSV）など。 |
- 血液培養は抗菌薬前に採取できれば望ましいが、採取困難でも治療開始を遅らせない。
- 意識障害、局在徴候、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、新規けいれん、重度免疫不全severe immunosuppression重度免疫不全（severe immunosuppression）severe immunosuppression（重度免疫不全）、著明な意識低下などでは、腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）前に画像評価が必要となることがある。
- 画像待ちで抗菌薬を遅らせず、採取可能な血液培養後に開始する。髄液所見は単独で病原体を決めつけない。
治療の原則
細菌性髄膜炎
- 年齢、免疫状態、地域の耐性状況に合わせた経験的静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を直ちに開始する。高齢者、妊婦、細胞性免疫低下impaired cell-mediated immunity細胞性免疫低下（impaired cell-mediated immunity）impaired cell-mediated immunity（細胞性免疫低下）ではリステリアListeriaリステリア（Listeria）Listeria（リステリア）を考慮してアンピシリン等の追加を検討する。
- デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）は、特に肺炎球菌性が疑われる成人で、最初の抗菌薬の直前または同時に検討する。全例への漫然投与ではなく、地域プロトコルlocal protocol地域プロトコル（local protocol）local protocol（地域プロトコル）に従う。
- 髄膜炎菌が疑われる場合は飛沫予防策droplet precautions飛沫予防策（droplet precautions）droplet precautions（飛沫予防策）と接触者contacts接触者（contacts）contacts（接触者）への予防投薬prophylactic medication予防投薬（prophylactic medication）prophylactic medication（予防投薬）を、保健所/感染管理と連携して行う。
脳炎
- HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）を臨床的に疑えば、PCR結果を待たずにIVアシクロビルを開始する。
- MRIは脳炎評価に有用で、HSVでは側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）優位の異常を示すことがある。EEGは非けいれん性発作nonconvulsive seizure非けいれん性発作（nonconvulsive seizure）nonconvulsive seizure（非けいれん性発作）の検出に役立つ。
- 自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）では、腫瘍検索と抗体検査を並行し、感染症を適切に除外/治療した上で免疫療法を専門科と検討する。
まとめ
- 髄膜刺激症状meningismus髄膜刺激症状（meningismus）meningismus（髄膜刺激症状）は髄膜炎、意識・行動変化やけいれんは脳炎を強く示唆するが、両者は重なり得る。
- 細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）では腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）や画像のために抗菌薬開始を遅らせない。
- HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）が疑わしければアシクロビルを早期に開始し、PCR・MRI・EEGで診断を補強する。