Neurology · G1-21

てんかん重積状態

G1-21: Status epilepticus

前提：病態: A21: 抗てんかん薬・鎮痛補助薬 A16: ベンゾジアゼピン
前提：正常: 脳波（EEG）；睡眠現象。学習と記憶。
疾患: てんかん
症状: 発作

🧠 全体像：てんかん重積状態status epilepticusてんかん重積状態（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積状態）は、発作が持続する、または意識が回復しないまま反復する神経救急である。けいれん性発作が5分を超えたら治療を開始し、ABC、ベンゾジアゼピン、長時間作用型抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）、難治例の集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）を時間軸で進める。

時間依存の対応

flowchart TD
    A["発作が5分以上、または意識回復なく反復"] --> B["ABC・血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・原因検索"]
    B --> C["第一選択：ベンゾジアゼピン"]
    C --> D["持続：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levetiracetam'>レベチラセタム</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fosphenytoin'>ホスフェニトイン</span>/バルプロ酸など"]
    D --> E["持続：難治性SEとして挿管・麻酔薬・連続EEG"]
    E --> F["原因治療と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>"]

定義と病型

病型	特徴
けいれん性SE（convulsive SE）	持続する全般強直間代発作generalized tonic-clonic seizure全般強直間代発作（generalized tonic-clonic seizure）generalized tonic-clonic seizure（全般強直間代発作）、または発作間に意識が回復しない反復発作。5分を治療開始の実用的閾値とする。
非けいれん性SE（non-convulsive SE）	昏迷stupor昏迷（stupor）stupor（昏迷）、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、昏睡、微細な眼瞼・顔面運動facial movement顔面運動（facial movement）facial movement（顔面運動）などで発症し、EEGで確認する。けいれん停止後の意識回復不良でも疑う。
焦点性SE	反復する片側運動・感覚・自律神経症状、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）など。意識障害の有無はさまざま。
難治性SE（refractory SE）	ベンゾジアゼピンと適切な第二選択薬Second-line drugs：QAPL第二選択薬（Second-line drugs：QAPL）Second-line drugs：QAPL（第二選択薬）に反応しない状態。
超難治性SE（super-refractory SE）	麻酔薬治療開始後24時間以上持続または再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）する状態。

原因検索

抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）の中断、急性脳卒中、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）、脳腫瘍brain tumor脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍）、髄膜炎・脳炎を確認する。
血糖、Na、Ca、Mg、腎・肝機能、血算、血液ガス、薬物/アルコール関連、妊娠可能性を評価する。
発熱、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、局在徴候、外傷、持続する意識障害があればCT/MRI、感染症検査、適応を選んだ髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）を追加する。
EEGは非けいれん性SEの診断、難治例の発作抑制確認、鎮静下の管理に不可欠である。

治療の骨格

段階	実施内容
直ちに	気道・呼吸・循環を安定化し、酸素化、血糖補正、静脈/骨髄路intraosseous route骨髄路（intraosseous route）intraosseous route（骨髄路）、体温管理を行う。けいれん中に口へ物を入れない。
第一選択	IVロラゼパムlorazepamロラゼパム（lorazepam）lorazepam（ロラゼパム）、IVジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）、または静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）がない場合のIM/鼻腔内intranasal鼻腔内（intranasal）intranasal（鼻腔内）ミダゾラムmidazolamミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム）などのベンゾジアゼピンを十分量投与する。
第二選択	レベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）、ホスフェニトインfosphenytoinホスフェニトイン（fosphenytoin）fosphenytoin（ホスフェニトイン）/フェニトイン、バルプロ酸を代表として、禁忌・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・薬物相互作用を考慮して選ぶ。
難治例	ICUで気道管理、持続麻酔薬、連続EEGを行い、自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）、感染、代謝・毒性、構造疾患を再評価する。

合併症と安全性

低酸素、誤嚥、低血圧、不整脈、高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）、乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を監視する。
発作が止まっても意識が戻らなければ、非けいれん性SE、鎮静薬作用、脳損傷、低血糖・電解質異常を区別する。
薬剤の用量・投与順は年齢、体重、妊娠、肝腎機能、施設プロトコルで異なるため、救急/神経専門チームの指示で管理する。

まとめ

けいれんが5分以上続く、または意識回復なく反復すればSEとして直ちに治療する。
ベンゾジアゼピン後に第二選択薬Second-line drugs：QAPL第二選択薬（Second-line drugs：QAPL）Second-line drugs：QAPL（第二選択薬）を遅らせず、難治例では挿管と連続EEGを含む集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）へ進む。
原因の是正が再発予防と予後改善の中心である。