髄鞘疾患（脱髄性疾患）

🧠 全体像：中枢の髄鞘はオリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）、末梢の髄鞘はSchwann細胞Schwann cellSchwann細胞（Schwann cell）Schwann cell（Schwann細胞）という担当分けが、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）（中枢の脱髄）と各種末梢神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）の違いを理解する土台になる。脱髄性疾患Demyelinating diseases脱髄性疾患（Demyelinating diseases）Demyelinating diseases（脱髄性疾患）は後天的に正常な髄鞘が壊される病態、異髄鞘化疾患Dysmyelinating diseases異髄鞘化疾患（Dysmyelinating diseases）Dysmyelinating diseases（異髄鞘化疾患）は遺伝的に髄鞘形成そのものが異常な病態という軸で整理すると、MS・橋中心髄鞘崩壊症central pontine myelinolysis橋中心髄鞘崩壊症（central pontine myelinolysis）central pontine myelinolysis（橋中心髄鞘崩壊症）・白質ジストロフィーLeukodystrophies白質ジストロフィー（Leukodystrophies）Leukodystrophies（白質ジストロフィー）・代謝性/中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）障害の違いが見渡せる。

髄鞘の基礎

• 髄鞘：脂質75%＋タンパク25%、軸索を囲む髄鞘を形成する電気絶縁体electrical insulator電気絶縁体（electrical insulator）electrical insulator（電気絶縁体） → インパルスの急速（跳躍）伝導。
• 中枢神経の髄鞘：オリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト） — 1細胞が複数の節間部internode節間部（internode）internode（節間部）を包む、間隙 ＝ Ranvier絞輪node of Ranvier絞輪（node of Ranvier）node of Ranvier（絞輪）。
• 末梢神経の髄鞘：Schwann細胞Schwann cellSchwann細胞（Schwann cell）Schwann cell（Schwann細胞） — 1細胞 ＝ 1節間部internode節間部（internode）internode（節間部）。

カテゴリー

• 脱髄性疾患Demyelinating diseases脱髄性疾患（Demyelinating diseases）Demyelinating diseases（脱髄性疾患）：後天性、元は正常な髄鞘の傷害。
• 異髄鞘化疾患Dysmyelinating diseases異髄鞘化疾患（Dysmyelinating diseases）Dysmyelinating diseases（異髄鞘化疾患）：遺伝性、異常な髄鞘形成 → 白質ジストロフィーLeukodystrophies白質ジストロフィー（Leukodystrophies）Leukodystrophies（白質ジストロフィー）。

多発性硬化症（MS）

定義

• 自己免疫性脱髄疾患demyelinating disease脱髄疾患（demyelinating disease）demyelinating disease（脱髄疾患）。
• 神経障害の明瞭な再発＋寛解エピソード → 白質病変white matter lesion白質病変（white matter lesion）white matter lesion（白質病変）。
• 女性 > 男性（3:1）。
• 年齢：15〜45歳。
• HLA-DRB1陽性の関連、高緯度地域、低ビタミンD、EBV。

発生機序

• 遺伝＋環境因子の組み合わせ → 自己タンパク（髄鞘抗原myelin antigen髄鞘抗原（myelin antigen）myelin antigen（髄鞘抗原））への寛容の喪失。
• CD4⁺ T細胞（Th1、Th17）が髄鞘を攻撃。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>＋環境因子<br>（HLA-DRB1、高緯度、低ビタミンD、EBV）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelin antigen'>髄鞘抗原</span>への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune tolerance'>免疫寛容</span>の喪失"]
    B --> C["CD4+ T細胞（Th1・Th17）が髄鞘を攻撃"]
    C --> D["脱髄＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gliosis'>グリオーシス</span><br>（脳室周囲・視神経・脳幹・脊髄）"]
    D --> E["再発・寛解を繰り返す神経障害"]

形態

• 肉眼：白質の灰色の斑（プラーク） — 典型的に脳室周囲、視神経、脳幹、脊髄。
• 組織像 — 病変は年齢に依存：
  • 活動性プラーク：泡沫マクロファージfoamy macrophage泡沫マクロファージ（foamy macrophage）foamy macrophage（泡沫マクロファージ）、進行中の髄鞘分解。
  • 慢性活動性プラーク：中心の軸索喪失、グリオーシスgliosisグリオーシス（gliosis）gliosis（グリオーシス）、辺縁の脱髄。
  • 非活動性inactive非活動性（inactive）inactive（非活動性）（沈黙）プラーク：炎症なし、髄鞘喪失＋グリオーシスgliosisグリオーシス（gliosis）gliosis（グリオーシス）のみ。

臨床像

• 再発（新症状）に続く寛解 → 時間とともに神経障害が蓄積。
• 一般的症状：
  • 片側性の視力障害（視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎））。
  • 脳幹症状：核間性眼筋麻痺internuclear ophthalmoplegia (INO)核間性眼筋麻痺（internuclear ophthalmoplegia (INO)）internuclear ophthalmoplegia (INO)（核間性眼筋麻痺）（MLF病変）、運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）。
  • 脊髄症状spinal cord symptoms脊髄症状（spinal cord symptoms）spinal cord symptoms（脊髄症状）：痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）、膀胱機能障害。
  • 認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）の変化。
• 臨床経過分類（2013年Lublin改訂）：臨床的単独発作症候群CIS臨床的単独発作症候群（CIS）CIS（臨床的単独発作症候群）、再発寛解型relapsing-remitting再発寛解型（relapsing-remitting）relapsing-remitting（再発寛解型）（最多）、二次性進行型、一次性進行型の4病型に、活動性・進行性の修飾語を付記する。旧来の「進行再発型PRMS進行再発型（PRMS）PRMS（進行再発型）」は2013年改訂で独立病型としては廃止され、現在は活動性を伴う一次性進行型として扱う。

診断

• MRI：脳室周囲白質のプラーク（Dawson指状病変Dawson's fingersDawson指状病変（Dawson's fingers）Dawson's fingers（Dawson指状病変））。
• 髄液：オリゴクローナルバンドoligoclonal bands (OCB)オリゴクローナルバンド（oligoclonal bands (OCB)）oligoclonal bands (OCB)（オリゴクローナルバンド）（髄液に蓄積するIg）、IgG指数上昇。

橋中心髄鞘崩壊症

• 非免疫性過程、橋中心の髄鞘喪失。
• 最も多くは低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）の急速補正後。
• 臨床：「閉じ込め（locked-in）」症候群（意識は保たれた四肢麻痺quadriplegia四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺））。

白質ジストロフィー

定義

• 異常な髄鞘合成・代謝回転turnover代謝回転（turnover）turnover（代謝回転）による遺伝性異髄鞘化疾患Dysmyelinating diseases異髄鞘化疾患（Dysmyelinating diseases）Dysmyelinating diseases（異髄鞘化疾患）。
• 多くは常染色体劣性autosomal recessive常染色体劣性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体劣性）（酵素欠損）。
• 例：異染性白質ジストロフィーmetachromatic leukodystrophy (MLD)異染性白質ジストロフィー（metachromatic leukodystrophy (MLD)）metachromatic leukodystrophy (MLD)（異染性白質ジストロフィー）（アリールスルファターゼAarylsulfatase AアリールスルファターゼA（arylsulfatase A）arylsulfatase A（アリールスルファターゼA）欠損）、Krabbe病Krabbe diseaseKrabbe病（Krabbe disease）Krabbe disease（Krabbe病）（ガラクトセレブロシダーゼgalactocerebrosidaseガラクトセレブロシダーゼ（galactocerebrosidase）galactocerebrosidase（ガラクトセレブロシダーゼ））、副腎白質ジストロフィーadrenoleukodystrophy副腎白質ジストロフィー（adrenoleukodystrophy）adrenoleukodystrophy（副腎白質ジストロフィー）（X連鎖）。

形態

• 白質が萎縮し、灰色がかって透明になる。
• 最終的に → びまん性の大脳萎縮cerebral atrophy脳萎縮（cerebral atrophy）cerebral atrophy（脳萎縮）。

臨床像

• MSより若年で始まる（しばしば乳児期・小児期）。
• 緩徐で潜行性insidious (onset)潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性）の進行。
• 運動障害、痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）、筋緊張低下hypotonia筋緊張低下（hypotonia）hypotonia（筋緊張低下）、運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）。

脳の後天性代謝障害

A）チアミン（ビタミンB1）欠乏 — Wernicke-Korsakoff症候群

• Wernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）：古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴） — 錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）＋眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）（眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）、眼振）＋運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）。
• Korsakoff症候群：不可逆的な記憶障害＋作話confabulation作話（confabulation）confabulation（作話）。
• 部位：乳頭体mammillary bodies乳頭体（mammillary bodies）mammillary bodies（乳頭体）、中脳水道周囲灰白質periaqueductal gray中脳水道周囲灰白質（periaqueductal gray）periaqueductal gray（中脳水道周囲灰白質）、視床背内側核dorsomedial thalamic nucleus視床背内側核（dorsomedial thalamic nucleus）dorsomedial thalamic nucleus（視床背内側核）。
• アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）者、栄養不良。

B）ビタミンB12欠乏（亜急性連合変性症）

• 脊髄の上行＋下行線維（後索＋外側皮質脊髄路lateral corticospinal tract外側皮質脊髄路（lateral corticospinal tract）lateral corticospinal tract（外側皮質脊髄路））を侵す。
• 症状：下肢のしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ） → 痙性の脱力 → 完全な対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）。

C）全身性の代謝障害

• 低血糖：低酸素に類似（全般的な低酸素性hypoxic / hypoxemic低酸素性（hypoxic / hypoxemic）hypoxic / hypoxemic（低酸素性）傷害）。
• 高血糖：錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、昏迷stupor昏迷（stupor）stupor（昏迷）、昏睡（浸透圧効果）。
• 肝性脳症：
  • 肝機能低下 → アンモニア増加 → シナプス伝達synaptic transmissionシナプス伝達（synaptic transmission）synaptic transmission（シナプス伝達）の変化＋アストロサイトの変化（Alzheimer II型アストロサイト）。
  • 症状：錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）、昏睡。

脳の後天性中毒性障害

• エタノール（慢性）：小脳機能障害（眼振、不安定歩行、運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調））、前部虫部vermis虫部（vermis）vermis（虫部）の萎縮。
• 電離放射線ionizing radiation電離放射線（ionizing radiation）ionizing radiation（電離放射線）：浮腫を伴う白質の凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）。
• 化学療法薬chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)化学療法薬（chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)）chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)（化学療法薬）：神経毒neurotoxin神経毒（neurotoxin）neurotoxin（神経毒）性の副作用。
• 重金属heavy metals重金属（heavy metals）heavy metals（重金属）（鉛lead鉛（lead）lead（鉛）、ヒ素arsenicヒ素（arsenic）arsenic（ヒ素）、水銀mercury水銀（mercury）mercury（水銀））：びまん性脳症。
• CO中毒：低酸素、淡蒼球globus pallidus淡蒼球（globus pallidus）globus pallidus（淡蒼球）への選択的毒性。
• 工業化合物：有機リンorganophosphates有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン）（農薬）、メタノールmethanolメタノール（methanol）methanol（メタノール）（→ 失明/網膜傷害）。

まとめ表

💡 ポイント： 中枢神経の髄鞘 ＝ オリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）、末梢の髄鞘 ＝ Schwann細胞Schwann cellSchwann細胞（Schwann cell）Schwann cell（Schwann細胞）。MS ＝ 自己免疫性脱髄、15〜45歳女性、脳室周囲プラーク（Dawson指状病変Dawson's fingersDawson指状病変（Dawson's fingers）Dawson's fingers（Dawson指状病変））、髄液オリゴクローナルバンドCSF oligoclonal bands髄液オリゴクローナルバンド（CSF oligoclonal bands）CSF oligoclonal bands（髄液オリゴクローナルバンド）、視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）＋核間性眼筋麻痺internuclear ophthalmoplegia (INO)核間性眼筋麻痺（internuclear ophthalmoplegia (INO)）internuclear ophthalmoplegia (INO)（核間性眼筋麻痺）、活動性プラークの泡沫マクロファージfoamy macrophage泡沫マクロファージ（foamy macrophage）foamy macrophage（泡沫マクロファージ）。橋中心髄鞘崩壊症central pontine myelinolysis橋中心髄鞘崩壊症（central pontine myelinolysis）central pontine myelinolysis（橋中心髄鞘崩壊症） ＝ 低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）の急速補正、閉じ込め。白質ジストロフィーLeukodystrophies白質ジストロフィー（Leukodystrophies）Leukodystrophies（白質ジストロフィー） ＝ 遺伝性AR（異染性Metachromasia異染性（Metachromasia）Metachromasia（異染性）、Krabbe、副腎白質ジストロフィーadrenoleukodystrophy副腎白質ジストロフィー（adrenoleukodystrophy）adrenoleukodystrophy（副腎白質ジストロフィー））。Wernicke-Korsakoff ＝ アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）者のB1欠乏：錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）＋眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）＋運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調） → 不可逆的記憶喪失＋作話confabulation作話（confabulation）confabulation（作話）（乳頭体mammillary bodies乳頭体（mammillary bodies）mammillary bodies（乳頭体））。B12欠乏 ＝ 亜急性連合association連合（association）association（連合）変性症（後索＋外側皮質脊髄路lateral corticospinal tract外側皮質脊髄路（lateral corticospinal tract）lateral corticospinal tract（外側皮質脊髄路））。肝性脳症 ＝ NH₃増加、羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）。CO中毒 ＝ 淡蒼球globus pallidus淡蒼球（globus pallidus）globus pallidus（淡蒼球）壊死。メタノールmethanolメタノール（methanol）methanol（メタノール） ＝ 網膜/視神経傷害 → 失明。

まとめ

• 中枢神経の髄鞘はオリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）（1細胞が複数節間部internode節間部（internode）internode（節間部）を包む）、末梢神経の髄鞘はSchwann細胞Schwann cellSchwann細胞（Schwann cell）Schwann cell（Schwann細胞）（1細胞1節間部internode節間部（internode）internode（節間部））が形成する。
• 多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）は自己免疫性の脱髄疾患demyelinating disease脱髄疾患（demyelinating disease）demyelinating disease（脱髄疾患）で、15〜45歳の女性に多く、脳室周囲のDawson指状病変Dawson's fingersDawson指状病変（Dawson's fingers）Dawson's fingers（Dawson指状病変）と髄液オリゴクローナルバンドCSF oligoclonal bands髄液オリゴクローナルバンド（CSF oligoclonal bands）CSF oligoclonal bands（髄液オリゴクローナルバンド）が特徴。
• 橋中心髄鞘崩壊症central pontine myelinolysis橋中心髄鞘崩壊症（central pontine myelinolysis）central pontine myelinolysis（橋中心髄鞘崩壊症）は非免疫性で、低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）の急速補正後に生じ、閉じ込め症候群locked-in syndrome閉じ込め症候群（locked-in syndrome）locked-in syndrome（閉じ込め症候群）を呈する。
• 白質ジストロフィーLeukodystrophies白質ジストロフィー（Leukodystrophies）Leukodystrophies（白質ジストロフィー）は遺伝性の異髄鞘化疾患Dysmyelinating diseases異髄鞘化疾患（Dysmyelinating diseases）Dysmyelinating diseases（異髄鞘化疾患）で、多くは常染色体劣性autosomal recessive常染色体劣性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体劣性）の酵素欠損（異染性白質ジストロフィーmetachromatic leukodystrophy (MLD)異染性白質ジストロフィー（metachromatic leukodystrophy (MLD)）metachromatic leukodystrophy (MLD)（異染性白質ジストロフィー）、Krabbe病Krabbe diseaseKrabbe病（Krabbe disease）Krabbe disease（Krabbe病）、副腎白質ジストロフィーadrenoleukodystrophy副腎白質ジストロフィー（adrenoleukodystrophy）adrenoleukodystrophy（副腎白質ジストロフィー）など）による。
• Wernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）はチアミン欠乏thiamine deficiencyチアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏）による錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）の三徴で、Korsakoff症候群は不可逆的な記憶障害へ移行する。
• ビタミンB12欠乏は亜急性連合association連合（association）association（連合）変性症として後索と外側皮質脊髄路lateral corticospinal tract外側皮質脊髄路（lateral corticospinal tract）lateral corticospinal tract（外側皮質脊髄路）を侵す。
• 肝性脳症はアンモニア増加によるアストロサイトの変化（Alzheimer II型アストロサイト）と羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）が特徴、CO中毒は淡蒼球globus pallidus淡蒼球（globus pallidus）globus pallidus（淡蒼球）への選択的毒性を示す。