Neurology · G3-05
多発性硬化症の臨床病型と治療
G3-05: Clinical types and treatment of multiple sclerosis
- 前提：病態
- 髄鞘疾患（脱髄性疾患）
- 前提：正常
- 自然自己免疫と病的自己免疫
- 薬剤
- アレムツズマブ
- 疾患
- 多発性硬化症
🧠 全体像：多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）（MS）は中枢神経の炎症性脱髄と神経軸索nerve axon神経軸索（nerve axon）nerve axon（神経軸索）障害を反復・進行させる疾患である。病型名だけで治療を決めず、「再発または新規MRI病変という活動性」と「再発と独立した進行」の有無を継続的に評価し、早期に疾患修飾薬disease-modifying therapy (DMT)疾患修飾薬（disease-modifying therapy (DMT)）disease-modifying therapy (DMT)（疾患修飾薬）を選ぶ。
現在の臨床経過分類
| 経過 | 定義 | 評価の修飾語 |
|---|---|---|
| 再発寛解型relapsing-remitting再発寛解型（relapsing-remitting）relapsing-remitting（再発寛解型）MS（RRMS） | 明瞭な再発と部分的・完全な回復を反復 | 活動性あり／なし、悪化あり／なし |
| 二次進行型MSsecondary progressive multiple sclerosis二次進行型MS（secondary progressive multiple sclerosis）secondary progressive multiple sclerosis（二次進行型MS）（SPMS） | RRMSの後、再発とは独立した障害進行が持続 | 活動性あり／なし、進行あり／なし |
| 一次進行型MSprimary progressive multiple sclerosis一次進行型MS（primary progressive multiple sclerosis）primary progressive multiple sclerosis（一次進行型MS）（PPMS） | 発症時から徐々に障害が進行 | 活動性あり／なし、進行あり／なし |
「進行再発型MSprogressive-relapsing multiple sclerosis進行再発型MS（progressive-relapsing multiple sclerosis）progressive-relapsing multiple sclerosis（進行再発型MS）（PRMS）」は古い4病型分類の用語で、現在は独立病型として用いず、活動性を伴うPPMSとして記述する。
症候と再発の確認
視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）、脳幹症候、小脳失調cerebellar ataxia小脳失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳失調）、感覚障害、錐体路徴候pyramidal signs錐体路徴候（pyramidal signs）pyramidal signs（錐体路徴候）、膀胱直腸障害、疲労、疼痛、認知・気分症状が生じる。再発とは感染や発熱がない状態で新規・増悪した神経症状が通常24時間以上続くことであり、発熱や感染に伴う一過性増悪は偽再発として区別する。
疾患修飾治療
flowchart TD
A["MSを診断"] --> B["活動性・進行・予後不良因子・妊娠希望・感染リスクを評価"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disease-modifying therapy (DMT)'>疾患修飾薬</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共同意思決定</span>で選択"]
C --> D["再発・MRI・障害・安全性を定期監視"]
D --> E{"活動性または進行が続くか"}
E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adherence'>アドヒアランス</span>と診断を再確認し、治療強化・変更"]
E -->|"いいえ"| G["有効性と安全性を監視し継続"]| 戦略・薬剤例 | 主な位置づけ・注意 |
|---|---|
| インターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）β、グラチラマーglatiramerグラチラマー（glatiramer）glatiramer（グラチラマー）酢酸 | 長期安全性long-term safety長期安全性（long-term safety）long-term safety（長期安全性）の経験が多いが、有効性は中等度 |
| フマル酸ジメチルdimethyl fumarateフマル酸ジメチル（dimethyl fumarate）dimethyl fumarate（フマル酸ジメチル）、テリフルノミドteriflunomideテリフルノミド（teriflunomide）teriflunomide（テリフルノミド）、S1P受容体調節薬S1P receptor modulatorS1P受容体調節薬（S1P receptor modulator）S1P receptor modulator（S1P受容体調節薬） | 経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）。血球・肝機能、感染、催奇形性、初回心拍など薬剤別監視が必要 |
| ナタリズマブnatalizumabナタリズマブ（natalizumab）natalizumab（ナタリズマブ） | 高有効性。JCV抗体、投与期間、既往免疫抑制からPMLリスクを評価 |
| 抗CD20抗体 | 再発型に高い有効性。オクレリズマブocrelizumabオクレリズマブ（ocrelizumab）ocrelizumab（オクレリズマブ）はPPMSにも適応。感染・免疫グロブリン・ワクチンを管理 |
| アレムツズマブalemtuzumabアレムツズマブ（alemtuzumab）alemtuzumab（アレムツズマブ）、クラドリビンcladribinクラドリビン（cladribin）cladribin（クラドリビン） | 選択例で用いる免疫再構築immune reconstitution免疫再構築（immune reconstitution）immune reconstitution（免疫再構築）治療。感染、自己免疫、悪性腫瘍等を厳格に監視 |
| シポニモドsiponimodシポニモド（siponimod）siponimod（シポニモド） | 活動性を伴うSPMSで検討。CYP2C9遺伝型genotype遺伝型（genotype）genotype（遺伝型）や心拍・感染リスクを確認 |
薬剤選択は疾患活動性、年齢、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、妊娠計画、感染・悪性腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）、モニタリング可能性、本人の価値観を統合する。単純な「段階的に弱い薬から」という一律運用ではなく、予後不良例では早期高有効性治療も検討する。
再発治療
機能障害を来す再発には高用量メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）を通常3〜5日投与し、回復を早める。軽微な感覚症状positive sensory symptom感覚症状（positive sensory symptom）positive sensory symptom（感覚症状）などでは必ずしも投与しない。感染を除外し、ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）の重症再発では血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）を検討する。低用量の経口プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）を漫然と用いる治療ではない。
症候・生活支援
| 問題 | 管理例 |
|---|---|
| 痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） | 理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、バクロフェンbaclofenバクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン）、チザニジンtizanidineチザニジン（tizanidine）tizanidine（チザニジン）、局所ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） |
| 神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） | ガバペンチノイドgabapentinoidガバペンチノイド（gabapentinoid）gabapentinoid（ガバペンチノイド）、抗うつ薬などを個別化 |
| 膀胱障害 | 残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）と蓄尿urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)）urine storage (bladder filling)（蓄尿）・排出障害を評価し、抗ムスカリン薬antimuscarinic agent抗ムスカリン薬（antimuscarinic agent）antimuscarinic agent（抗ムスカリン薬）や間欠導尿intermittent catheterization間欠導尿（intermittent catheterization）intermittent catheterization（間欠導尿） |
| 歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害） | リハビリテーション、補助具、選択例でファンプリジンfampridineファンプリジン（fampridine）fampridine（ファンプリジン） |
| 疲労・認知・気分 | 睡眠・薬剤・貧血・うつを評価し、運動、エネルギー配分、心理支援 |
自家造血幹細胞移植autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)自家造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)）autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)（自家造血幹細胞移植）は高活動性で標準治療に反応しない選択例に専門施設で検討する治療であり、一般的な「幹細胞療法」として提供しない。
まとめ
- MSはRRMS、SPMS、PPMSを活動性と進行性の修飾語とともに記述する。
- PRMSは歴史的分類であり、現在は活動性を伴うPPMSとして扱う。
- 疾患修飾薬disease-modifying therapy (DMT)疾患修飾薬（disease-modifying therapy (DMT)）disease-modifying therapy (DMT)（疾患修飾薬）は早期に個別化し、再発・MRI・障害進行と薬剤固有の安全性を継続監視する。