Neurology · G3-04

AIDSの神経学的合併症

G3-04: Neurological consequences of AIDS

前提：病態: レトロウイルスとエイズ HIV感染のスクリーニングと確認検査。エイズ関連日和見感染を起こす微生物（一覧）
疾患: HIV感染症・AIDS 原発性中枢神経系リンパ腫進行性多巣性白質脳症免疫再構築炎症症候群
検査値: クリプトコッカス抗原検査
画像所見: タリウム-201 SPECT リング状増強病変

🧠 全体像：HIV感染者の神経症状は、HIVそのもの、免疫不全に伴う日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染・腫瘍、免疫再構築immune reconstitution免疫再構築（immune reconstitution）immune reconstitution（免疫再構築）、薬剤毒性、一般的な神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）を分けて考える。診断の軸はCD4数、HIV RNA、抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法）歴、症候の時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）、造影MRI、髄液である。

障害機序

HIVは主に単球・マクロファージ系細胞を介して中枢神経へ侵入し、ミクログリアmicrogliaミクログリア（microglia）microglia（ミクログリア）活性化と慢性炎症を生じる。加えて、細胞性免疫低下impaired cell-mediated immunity細胞性免疫低下（impaired cell-mediated immunity）impaired cell-mediated immunity（細胞性免疫低下）で日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染とリンパ腫が増え、抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法）開始後には免疫再構築炎症症候群immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)免疫再構築炎症症候群（immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)）immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)（免疫再構築炎症症候群）が病変を顕在化・増悪させることがある。

flowchart TD
  A["HIV感染者の神経症状"] --> B["CD4・HIV RNA・ART歴を確認"]
  B --> C["造影MRIと髄液を症候に応じて実施"]
  C --> D["HIV<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct action'>直接作用</span>・HAND"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opportunistic'>日和見</span>感染・腫瘍"]
  C --> F["IRIS・薬剤毒性・一般<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological disorder'>神経疾患</span>"]
  D --> G["ART最適化と認知・機能支援"]
  E --> H["病原体または腫瘍に対する特異的治療"]
  F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cause-specific treatment'>原因別治療</span>"]

HIV関連神経認知障害

HIV関連神経認知障害HIV-associated neurocognitive disorderHIV関連神経認知障害（HIV-associated neurocognitive disorder）HIV-associated neurocognitive disorder（HIV関連神経認知障害）（HIV-associated neurocognitive disorders、HAND）は注意、情報処理速度processing speed処理速度（processing speed）processing speed（処理速度）、遂行機能executive function遂行機能（executive function）executive function（遂行機能）、学習・記憶、運動速度などを障害する。古典的Frascati分類は無症候性神経認知障害neurocognitive disorder神経認知障害（neurocognitive disorder）neurocognitive disorder（神経認知障害）、軽度神経認知障害neurocognitive disorder神経認知障害（neurocognitive disorder）neurocognitive disorder（神経認知障害）、HIV関連認知症に分けるが、無症候性カテゴリーの過剰診断が問題となるため、現在は正式な神経心理検査neuropsychological testing神経心理検査（neuropsychological testing）neuropsychological testing（神経心理検査）、日常生活機能、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）を合わせて解釈する。

うつ病、睡眠障害、物質使用、薬剤、甲状腺・ビタミン異常、肝腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）、梅毒、日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染を除外する。基本は有効なARTによるウイルス抑制であり、薬剤の中枢移行スコアだけを根拠にレジメンを変更しない。

重要な日和見感染・腫瘍

病態	典型像	診断・治療の要点
トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）脳炎	頭痛、発熱、局在徴候、けいれん。多発リング状ring-shapedリング状（ring-shaped）ring-shaped（リング状）造影病変	血清、画像、治療反応を統合。ピリメタミンpyrimethamineピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン）＋スルファジアジンsulfadiazineスルファジアジン（sulfadiazine）sulfadiazine（スルファジアジン）＋ロイコボリンleucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）等
原発性中枢神経リンパ腫primary CNS lymphoma原発性中枢神経リンパ腫（primary CNS lymphoma）primary CNS lymphoma（原発性中枢神経リンパ腫）	単発または少数の造影病変、認知・局在症候	EBV髄液PCRcerebrospinal fluid PCR髄液PCR（cerebrospinal fluid PCR）cerebrospinal fluid PCR（髄液PCR）は補助。組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断と腫瘍治療を検討
進行性多巣性白質脳症progressive multifocal leukoencephalopathy, PML進行性多巣性白質脳症（progressive multifocal leukoencephalopathy, PML）progressive multifocal leukoencephalopathy, PML（進行性多巣性白質脳症）	亜急性の非対称性局在症候。通常は白質病変white matter lesion白質病変（white matter lesion）white matter lesion（白質病変）、著明な圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）なし	髄液JCV PCR。特異的抗ウイルス薬はなく、ARTで免疫を回復
クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）	亜急性頭痛、発熱、認知変化。項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）がないことも多い	クリプトコッカス抗原cryptococcal antigenクリプトコッカス抗原（cryptococcal antigen）cryptococcal antigen（クリプトコッカス抗原）、髄液培養、開放圧opening pressure開放圧（opening pressure）opening pressure（開放圧）。抗真菌治療と頭蓋内圧管理
CMV脳炎・脊髄根spinal roots脊髄根（spinal roots）spinal roots（脊髄根）炎	錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、脳神経・脊髄根spinal roots脊髄根（spinal roots）spinal roots（脊髄根）症状、尿閉	髄液CMV PCR等。重症神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）では静注ガンシクロビルganciclovirガンシクロビル（ganciclovir）ganciclovir（ガンシクロビル）＋ホスカルネットfoscarnetホスカルネット（foscarnet）foscarnet（ホスカルネット）を検討

⚠️ クリプトコッカスCryptococcusクリプトコッカス（Cryptococcus）Cryptococcus（クリプトコッカス）中枢神経感染では、IRISと死亡を減らすためART開始を通常4〜6週遅らせる。ほかの日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染と同じタイミングで機械的に開始しない。

その他の神経合併症

遠位対称性多発ニューロパチーdistal symmetric polyneuropathy遠位対称性多発ニューロパチー（distal symmetric polyneuropathy）distal symmetric polyneuropathy（遠位対称性多発ニューロパチー）：灼熱痛burning pain灼熱痛（burning pain）burning pain（灼熱痛）、しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、腱反射低下hyporeflexia腱反射低下（hyporeflexia）hyporeflexia（腱反射低下）
HIV関連空胞性脊髄症HIV-associated vacuolar myelopathyHIV関連空胞性脊髄症（HIV-associated vacuolar myelopathy）HIV-associated vacuolar myelopathy（HIV関連空胞性脊髄症）：痙性対麻痺spastic paraplegia痙性対麻痺（spastic paraplegia）spastic paraplegia（痙性対麻痺）、後索障害、膀胱障害。治療可能な圧迫・感染・栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）を除外
脳卒中：通常の危険因子に加え、感染性血管炎infectious vasculitis感染性血管炎（infectious vasculitis）infectious vasculitis（感染性血管炎）、凝固異常、心疾患を評価
けいれん：感染、腫瘍、代謝異常、薬物相互作用を検索
神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）：髄膜炎、脳神経障害cranial neuropathy脳神経障害（cranial neuropathy）cranial neuropathy（脳神経障害）、髄膜血管meningeal vessels髄膜血管（meningeal vessels）meningeal vessels（髄膜血管）型、認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）など多彩
精神症状：HIV直接作用direct action直接作用（direct action）direct action（直接作用）だけに帰属せず、薬剤、感染、物質使用、心理社会的social社会的（social）social（社会的）要因を評価

管理

ARTの開始・継続とアドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）支援が基盤である。日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染は病原体別に治療し、抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）や向精神薬psychotropic drug向精神薬（psychotropic drug）psychotropic drug（向精神薬）はARTとの相互作用を確認する。認知リハビリテーション、理学・作業療法occupational therapy作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法）、疼痛治療、精神心理支援を組み合わせる。

まとめ

HIV関連神経症状はHIV直接作用direct action直接作用（direct action）direct action（直接作用）、日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染・腫瘍、IRIS、薬剤・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）に分ける。
CD4、HIV RNA、ART歴、MRI、髄液を統合し、画像だけで病因を決めない。
有効なARTが基盤だが、クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）などでは開始時期を個別化する。