中枢・末梢神経系腫瘍

🧠 全体像：CNS腫瘍は良性/悪性の二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）ではなくグレード（1〜4）で挙動を捉える点が核心で、同じ細胞系統でも分子プロファイルpatient-specific molecular profile分子プロファイル（patient-specific molecular profile）patient-specific molecular profile（分子プロファイル）（IDH変異、1p/19q共欠失1p/19q co-deletion1p/19q共欠失（1p/19q co-deletion）1p/19q co-deletion（1p/19q共欠失）、BRAF融合など）によって治療反応・予後が大きく変わる。星細胞stellate cells星細胞（stellate cells）stellate cells（星細胞）腫系列はIDH変異の有無とグレードで、髄膜腫Meningioma髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫）・シュワン細胞腫Schwannomaシュワン細胞腫（Schwannoma）Schwannoma（シュワン細胞腫）は発生母地site of origin発生母地（site of origin）site of origin（発生母地）（くも膜・Schwann細胞Schwann cellSchwann細胞（Schwann cell）Schwann cell（Schwann細胞））と良性の経過で対比すると整理しやすい。

中枢神経腫瘍 — 概要

• 中枢神経腫瘍CNS tumor中枢神経腫瘍（CNS tumor）CNS tumor（中枢神経腫瘍）の50〜75%が原発性、残りは転移性。
• 小児に非常に多い（全小児腫瘍の20%、白血病に次ぐ小児悪性腫瘍の第2位）。
• 古典的な良性/悪性の区分は用いない — グレードが重要：

• 転帰は組織学的亜型、グレード、局在、分子プロファイルpatient-specific molecular profile分子プロファイル（patient-specific molecular profile）patient-specific molecular profile（分子プロファイル）に依存（「統合診断integrated diagnosis統合診断（integrated diagnosis）integrated diagnosis（統合診断）」）。
• 低グレード腫瘍でも広範囲に浸潤しうる → 重篤な症状（例：延髄の良性髄膜腫Meningioma髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫） → 心肺停止）。
• 頭蓋外転移は極めて稀、くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）が脳・脊髄に沿った播種を許す。

神経膠腫（グリア細胞由来）

A）星細胞腫（アストロサイト由来）

線維性（びまん性）星細胞stellate cells星細胞（stellate cells）stellate cells（星細胞）腫 — IDH1/2変異

• 成人の原発性脳腫瘍primary brain tumor原発性脳腫瘍（primary brain tumor）primary brain tumor（原発性脳腫瘍）の80%。
• 年齢：30〜40歳（低グレード）、GBMではより高齢。
• 痙攣、頭痛、局所症状で発症。

グレード

• グレード2星細胞stellate cells星細胞（stellate cells）stellate cells（星細胞）腫：
  • びまん性に浸潤、アストロサイト様細胞。
  • 核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）まばら、異型最小。
  • 生存期間中央値median duration期間中央値（median duration）median duration（期間中央値）10年超、最終的に進行。
• グレード3（退形成Anaplasia退形成（Anaplasia）Anaplasia（退形成）性）星細胞stellate cells星細胞（stellate cells）stellate cells（星細胞）腫：
  • 著明な異型、核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）増加。
  • 生存期間中央値median duration期間中央値（median duration）median duration（期間中央値）5〜10年。
• グレード4 — 膠芽腫glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫）：
  • 成人で最も多い原発性高グレード脳腫瘍brain tumor脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍）（60〜80歳）。
  • 偽柵状壊死pseudopalisading necrosis偽柵状壊死（pseudopalisading necrosis）pseudopalisading necrosis（偽柵状壊死）＋微小血管増殖microvascular proliferation微小血管増殖（microvascular proliferation）microvascular proliferation（微小血管増殖） ＝ 診断的。
  • 高度に細胞性、著明に異型のアストロサイト系細胞。
  • 「蝶形butterfly蝶形（butterfly）butterfly（蝶形）」病変 — 脳梁corpus callosum脳梁（corpus callosum）corpus callosum（脳梁）を越える。
  • 手術＋化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）（テモゾロミドtemozolomideテモゾロミド（temozolomide）temozolomide（テモゾロミド））でも生存期間中央値median duration期間中央値（median duration）median duration（期間中央値）15〜18か月。
  • 多くの患者は低グレードから進行せずde novoにGBMとして発症。

毛様細胞性星細胞腫pilocytic astrocytoma毛様細胞性星細胞腫（pilocytic astrocytoma）pilocytic astrocytoma（毛様細胞性星細胞腫）（グレード1）（Pilocytic Astrocytoma）

• 比較的良性、小児・若年成人。
• 双極性細胞bipolar cell双極性細胞（bipolar cell）bipolar cell（双極性細胞）を伴う嚢胞性腫瘍、通常は小脳。
• BRAF変異/融合。
• 組織像：Rosenthal線維Rosenthal fibersRosenthal線維（Rosenthal fibers）Rosenthal fibers（Rosenthal線維）＋好酸性顆粒小体eosinophilic granular bodies好酸性顆粒小体（eosinophilic granular bodies）eosinophilic granular bodies（好酸性顆粒小体）。
• 外科的切除後の予後良好。

B）乏突起膠腫 — IDH1/2＋1p/19q共欠失

• オリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）由来。
• 40〜50歳、神経膠腫Glioma神経膠腫（Glioma）Glioma（神経膠腫）の5〜15%。
• 化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）によく反応 → 星細胞stellate cells星細胞（stellate cells）stellate cells（星細胞）腫より予後良好。
• グレード2：核周囲の明るいハロー ＝ 「目玉焼き（fried egg）」像、鶏金網状血管chicken-wire vasculature (capillary pattern)鶏金網状血管（chicken-wire vasculature (capillary pattern)）chicken-wire vasculature (capillary pattern)（鶏金網状血管）、石灰化。
• グレード3（退形成Anaplasia退形成（Anaplasia）Anaplasia（退形成）性）：高い核分裂活性mitotic activity核分裂活性（mitotic activity）mitotic activity（核分裂活性）、壊死、微小血管増殖microvascular proliferation微小血管増殖（microvascular proliferation）microvascular proliferation（微小血管増殖）。

C）上衣腫

• 脳室系ventricular system脳室系（ventricular system）ventricular system（脳室系）を裏打ちする上衣細胞ependymal cell上衣細胞（ependymal cell）ependymal cell（上衣細胞）（放射状グリア細胞radial glial cell放射状グリア細胞（radial glial cell）radial glial cell（放射状グリア細胞）・radial glia）由来。
• 成人：脊髄。
• 若年：第4脳室（→ 水頭症）。
• 形態：真の上衣ependyma上衣（ependyma）ependyma（上衣）ロゼット＋血管周囲偽ロゼットperivascular pseudorosettes血管周囲偽ロゼット（perivascular pseudorosettes）perivascular pseudorosettes（血管周囲偽ロゼット）、脳室への突出。
• 髄液播種が多い（テント上supratentorialテント上（supratentorial）supratentorial（テント上）/後頭蓋窩posterior fossa後頭蓋窩（posterior fossa）posterior fossa（後頭蓋窩）/脊髄型spinal脊髄型（spinal）spinal（脊髄型））。

中枢神経の胎児性腫瘍

髄芽腫

• 高度に未分化な腫瘍。
• 小児（1〜5歳）、もっぱら小脳。
• 髄液播種、高い核分裂活性mitotic activity核分裂活性（mitotic activity）mitotic activity（核分裂活性）＋アポトーシス。
• 組織像：神経前駆細胞neural progenitor cell神経前駆細胞（neural progenitor cell）neural progenitor cell（神経前駆細胞）に似た未熟な退形成Anaplasia退形成（Anaplasia）Anaplasia（退形成）性「小円形青色細胞」、Homer-Wright偽ロゼットHomer-Wright rosettesHomer-Wright偽ロゼット（Homer-Wright rosettes）Homer-Wright rosettes（Homer-Wright偽ロゼット）（巣状focal巣状（focal）focal（巣状）の神経分化）。
• 予後不良だが高い放射線感受性radiosensitivity放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性） → 手術＋化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）で5年生存75%。

分子亜群Molecular Subgroups分子亜群（Molecular Subgroups）Molecular Subgroups（分子亜群）

髄膜腫

• 多くは良性の髄膜腫Meningioma髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫）瘍。
• くも膜の髄膜上皮細胞meningothelial cell髄膜上皮細胞（meningothelial cell）meningothelial cell（髄膜上皮細胞）から生じる。
• 部位：脳の外表面（圧迫するが浸潤しない）または脳室系ventricular system脳室系（ventricular system）ventricular system（脳室系）内。
• 女性に多い（エストロゲン＋プロゲステロン受容体progesterone receptor (PgR/PR)プロゲステロン受容体（progesterone receptor (PgR/PR)）progesterone receptor (PgR/PR)（プロゲステロン受容体））。
• 予後：サイズ、局在、手術到達性、組織学的グレードhistologic grade組織学的グレード（histologic grade）histologic grade（組織学的グレード）。

分類（WHO CNS第5版・2021年）

• グレード1（典型的髄膜腫Meningioma髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫））：亜型 — 砂粒小体psammoma bodies砂粒小体（psammoma bodies）psammoma bodies（砂粒小体）、髄膜上皮性、線維性、移行性penetration移行性（penetration）penetration（移行性）（渦巻whirl / whorl渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻）き）。核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）少数・脳浸潤なし。
• グレード2（異型性）：核分裂活性mitotic activity核分裂活性（mitotic activity）mitotic activity（核分裂活性）増加または脳浸潤。明細胞型・脊索腫chordoma脊索腫（chordoma）chordoma（脊索腫）様型はこれらを満たさなくても亜型だけでグレード2とする。
• グレード3（退形成Anaplasia退形成（Anaplasia）Anaplasia（退形成）性）：高い核分裂活性mitotic activity核分裂活性（mitotic activity）mitotic activity（核分裂活性）、または肉腫・癌腫carcinoma癌腫（carcinoma）carcinoma（癌腫）様の明らかな退形成Anaplasia退形成（Anaplasia）Anaplasia（退形成）。TERTプロモーター変異・CDKN2A/Bホモ接合性homozygousホモ接合性（homozygous）homozygous（ホモ接合性）欠失があれば形態が軽度でもグレード3とする（乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）型・横紋筋様型は、亜型だけでは自動的にグレード3としない）。

転移性腫瘍

• 中枢神経転移の多くは癌腫carcinoma癌腫（carcinoma）carcinoma（癌腫）。
• 原発部位：肺（第1位）、乳房、腎、黒色腫、消化管。
• 灰白質–白質境界gray-white matter junction白質境界（gray-white matter junction）gray-white matter junction（白質境界）の境界明瞭な腫瘤、浮腫に囲まれる。
• 傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群）（転移はないが神経症状）：
  • 亜急性小脳変性subacute cerebellar degeneration亜急性小脳変性（subacute cerebellar degeneration）subacute cerebellar degeneration（亜急性小脳変性）。
  • 辺縁系脳炎limbic encephalitis辺縁系脳炎（limbic encephalitis）limbic encephalitis（辺縁系脳炎）。
  • 亜急性感覚神経障害。
  • 急速進行する精神病、昏睡、緊張病catatonia緊張病（catatonia）catatonia（緊張病）。

末梢神経系の腫瘍

A）シュワン細胞腫

• Schwann細胞Schwann cellSchwann細胞（Schwann cell）Schwann cell（Schwann細胞）由来の被包encapsulated被包（encapsulated）encapsulated（被包）された（encapsulated）良性腫瘍。
• 症状：隣接構造の局所圧迫。
• しばしば小脳橋角部cerebellopontine angle小脳橋角部（cerebellopontine angle）cerebellopontine angle（小脳橋角部）、第VIII脳神経cranial nerve VIII第VIII脳神経（cranial nerve VIII）cranial nerve VIII（第VIII脳神経）の前庭枝vestibular branch前庭枝（vestibular branch）vestibular branch（前庭枝）上 → 難聴 ＝「聴神経auditory nerve聴神経（auditory nerve）auditory nerve（聴神経）腫」。
• 両側性聴神経auditory nerve聴神経（auditory nerve）auditory nerve（聴神経）腫 ＝ 神経線維腫症2型neurofibromatosis type 2神経線維腫症2型（neurofibromatosis type 2）neurofibromatosis type 2（神経線維腫症2型）（NF2）。
• 散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）例ではNF2遺伝子変異。
• 悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）しない（神経線維腫Neurofibroma神経線維腫（Neurofibroma）Neurofibroma（神経線維腫）と異なる）。

形態

• 柵状配列Antoni A柵状配列（Antoni A）Antoni A（柵状配列）（束状の細長い細胞 — 密）＋Antoni B（疎）の増殖パターンGrowth Patterns増殖パターン（Growth Patterns）Growth Patterns（増殖パターン）。
• Verocay小体Verocay bodiesVerocay小体（Verocay bodies）Verocay bodies（Verocay小体）：線維性突起周囲の核の柵状配列Antoni A柵状配列（Antoni A）Antoni A（柵状配列）。
• しばしば硝子化hyalinization硝子化（hyalinization）hyalinization（硝子化）した血管。
• IHC：S-100陽性。

B）神経線維腫

• 散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）性またはNF1（神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型））との関連。

3つの型

C）悪性末梢神経鞘腫瘍

• 末梢神経由来の悪性間葉腫瘍（肉腫・sarcoma）。
• 叢状神経線維腫plexiform neurofibroma叢状神経線維腫（plexiform neurofibroma）plexiform neurofibroma（叢状神経線維腫）（NF1）から発生、またはSchwann細胞Schwann cellSchwann細胞（Schwann cell）Schwann cell（Schwann細胞）から分化（シュワン細胞腫Schwannomaシュワン細胞腫（Schwannoma）Schwannoma（シュワン細胞腫）からではない！）。
• 局所浸潤性 → 転移性播種＋多発再発。

まとめ表

💡 ポイント： GBM（G4） ＝ 成人、偽柵状壊死pseudopalisading necrosis偽柵状壊死（pseudopalisading necrosis）pseudopalisading necrosis（偽柵状壊死）＋微小血管増殖microvascular proliferation微小血管増殖（microvascular proliferation）microvascular proliferation（微小血管増殖）、脳梁corpus callosum脳梁（corpus callosum）corpus callosum（脳梁）を越える蝶形butterfly蝶形（butterfly）butterfly（蝶形）、15〜18か月生存。毛様細胞性星細胞腫pilocytic astrocytoma毛様細胞性星細胞腫（pilocytic astrocytoma）pilocytic astrocytoma（毛様細胞性星細胞腫）（G1） ＝ 小児、小脳、Rosenthal線維Rosenthal fibersRosenthal線維（Rosenthal fibers）Rosenthal fibers（Rosenthal線維）、BRAF。乏突起膠腫oligodendroglioma乏突起膠腫（oligodendroglioma）oligodendroglioma（乏突起膠腫） ＝ IDH＋1p/19q共欠失1p/19q co-deletion1p/19q共欠失（1p/19q co-deletion）1p/19q co-deletion（1p/19q共欠失） → 化学療法感受性、「目玉焼き」＋鶏金網状血管chicken-wire vasculature (capillary pattern)鶏金網状血管（chicken-wire vasculature (capillary pattern)）chicken-wire vasculature (capillary pattern)（鶏金網状血管）＋石灰化。上衣腫Ependymoma上衣腫（Ependymoma）Ependymoma（上衣腫） ＝ 小児の第4脳室 → 水頭症、血管周囲偽ロゼットperivascular pseudorosettes血管周囲偽ロゼット（perivascular pseudorosettes）perivascular pseudorosettes（血管周囲偽ロゼット）。髄芽腫Medulloblastoma髄芽腫（Medulloblastoma）Medulloblastoma（髄芽腫） ＝ 小児の小脳、小円形青色細胞、Homer-Wrightロゼット、WNTが予後最良。髄膜腫Meningioma髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫） ＝ 女性、くも膜、砂粒小体psammoma bodies砂粒小体（psammoma bodies）psammoma bodies（砂粒小体）＋渦巻whirl / whorl渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻）き、ER/PR陽性。転移は灰白質–白質境界gray-white matter junction白質境界（gray-white matter junction）gray-white matter junction（白質境界）（肺が第1位）。シュワン細胞腫Schwannomaシュワン細胞腫（Schwannoma）Schwannoma（シュワン細胞腫） ＝ 第VIII脳神経cranial nerve VIII第VIII脳神経（cranial nerve VIII）cranial nerve VIII（第VIII脳神経）（聴神経auditory nerve聴神経（auditory nerve）auditory nerve（聴神経）腫）、柵状配列Antoni A柵状配列（Antoni A）Antoni A（柵状配列）/B、Verocay小体Verocay bodiesVerocay小体（Verocay bodies）Verocay bodies（Verocay小体）、S-100陽性、両側性 ＝ NF2。神経線維腫Neurofibroma神経線維腫（Neurofibroma）Neurofibroma（神経線維腫） ＝ NF1、叢状型 → MPNSTリスク。

まとめ

• CNS腫瘍は良性/悪性の二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）ではなくグレード1〜4（挙動）で評価し、組織学的亜型・局在・分子プロファイルpatient-specific molecular profile分子プロファイル（patient-specific molecular profile）patient-specific molecular profile（分子プロファイル）を統合して転帰を判断する。
• 膠芽腫glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫）（グレード4）は成人最多の原発性高グレード脳腫瘍brain tumor脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍）で、偽柵状壊死pseudopalisading necrosis偽柵状壊死（pseudopalisading necrosis）pseudopalisading necrosis（偽柵状壊死）＋微小血管増殖microvascular proliferation微小血管増殖（microvascular proliferation）microvascular proliferation（微小血管増殖）と脳梁corpus callosum脳梁（corpus callosum）corpus callosum（脳梁）を越える蝶形butterfly蝶形（butterfly）butterfly（蝶形）病変が診断的、生存期間中央値median duration期間中央値（median duration）median duration（期間中央値）は15〜18か月。
• 乏突起膠腫oligodendroglioma乏突起膠腫（oligodendroglioma）oligodendroglioma（乏突起膠腫）はIDH1/2変異＋1p/19q共欠失1p/19q co-deletion1p/19q共欠失（1p/19q co-deletion）1p/19q co-deletion（1p/19q共欠失）を特徴とし、化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）に良く反応して星細胞stellate cells星細胞（stellate cells）stellate cells（星細胞）腫より予後良好。
• 髄芽腫Medulloblastoma髄芽腫（Medulloblastoma）Medulloblastoma（髄芽腫）は小児の小脳に好発する高度未分化腫瘍で、髄液播種と高い放射線感受性radiosensitivity放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性）をもち、WNT活性化群が最も予後良好。
• 髄膜腫Meningioma髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫）はくも膜の髄膜上皮細胞meningothelial cell髄膜上皮細胞（meningothelial cell）meningothelial cell（髄膜上皮細胞）由来で多くは良性、女性に多く砂粒小体psammoma bodies砂粒小体（psammoma bodies）psammoma bodies（砂粒小体）・渦巻き状配列whorled arrangement渦巻き状配列（whorled arrangement）whorled arrangement（渦巻き状配列）が特徴。
• 中枢神経転移は肺が最多の原発部位で、灰白質–白質境界gray-white matter junction白質境界（gray-white matter junction）gray-white matter junction（白質境界）に境界明瞭な腫瘤を形成する。
• シュワン細胞腫Schwannomaシュワン細胞腫（Schwannoma）Schwannoma（シュワン細胞腫）は第VIII脳神経cranial nerve VIII第VIII脳神経（cranial nerve VIII）cranial nerve VIII（第VIII脳神経）に好発し悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）しないが、神経線維腫Neurofibroma神経線維腫（Neurofibroma）Neurofibroma（神経線維腫）（特に叢状型）はNF1と関連し悪性末梢神経鞘腫瘍malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)悪性末梢神経鞘腫瘍（malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)）malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)（悪性末梢神経鞘腫瘍）へ転化しうる。