Neurology · G1-25

脊柱管・脊髄の占拠性病変

G1-25: Symptoms of space-occupying diseases of the spinal space and spinal cord

前提：病態: 中枢・末梢神経系腫瘍
前提：正常: 背部・脊柱：脊髄と髄膜
疾患: 自律神経過反射脊髄腫瘍馬尾症候群頸髄症
症状: しびれ腰痛失禁対麻痺便失禁頸部痛
画像所見: 神経根圧迫のMRI所見

🧠 全体像：進行する背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）に根性痛radicular pain根性痛（radicular pain）radicular pain（根性痛）、感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）、錐体路徴候pyramidal signs錐体路徴候（pyramidal signs）pyramidal signs（錐体路徴候）、膀胱直腸障害が加われば、脊髄・馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）圧迫を最優先に考える。急速進行例は不可逆な麻痺を防ぐため緊急MRIと脊椎外科的対応を要する。

病変と症候の対応

腫瘍、転移、硬膜外膿瘍epidural abscess硬膜外膿瘍（epidural abscess）epidural abscess（硬膜外膿瘍）、硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）／硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）、椎間板ヘルニアdisc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア）は、脊髄・円錐・馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）・神経根を圧迫する。症候は病変の高さ、髄内か髄外extramedullary髄外（extramedullary）extramedullary（髄外）か、進行速度で異なる。

症候群	主な所見	局在の手がかり
神経根障害radiculopathy神経根障害（radiculopathy）radiculopathy（神経根障害）	放散する刺すような痛み、皮節dermatome皮節（dermatome）dermatome（皮節）性しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、筋力低下、該当反射低下	神経根・髄外extramedullary髄外（extramedullary）extramedullary（髄外）圧迫
脊髄圧迫	感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）以下の感覚障害、痙性麻痺spastic paralysis痙性麻痺（spastic paralysis）spastic paralysis（痙性麻痺）、腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）、Babinski徴候Babinski signBabinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候）	錐体路を含む脊髄
頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）圧迫	四肢不全麻痺paresis不全麻痺（paresis）paresis（不全麻痺）、手の巧緻運動低下loss of fine motor dexterity巧緻運動低下（loss of fine motor dexterity）loss of fine motor dexterity（巧緻運動低下）、歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）	頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）レベル
胸髄thoracic胸髄（thoracic）thoracic（胸髄）／腰髄lumbar腰髄（lumbar）lumbar（腰髄）圧迫	対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）または両下肢不全麻痺paresis不全麻痺（paresis）paresis（不全麻痺）	胸髄thoracic胸髄（thoracic）thoracic（胸髄）〜上部腰髄lumbar腰髄（lumbar）lumbar（腰髄）
馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）	鞍部感覚低下saddle anesthesia (saddle sensory loss)鞍部感覚低下（saddle anesthesia (saddle sensory loss)）saddle anesthesia (saddle sensory loss)（鞍部感覚低下）、下肢根性痛radicular pain根性痛（radicular pain）radicular pain（根性痛）・弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺）、反射低下、尿閉／失禁	下部脊柱管vertebral canal脊柱管（vertebral canal）vertebral canal（脊柱管）の神経根

症候を順に拾う

背部・頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）は早期から多く、局所痛は夜間や体動で悪化する。根が圧迫されれば腕・下肢へ放散する根性痛radicular pain根性痛（radicular pain）radicular pain（根性痛）となり、膿瘍では発熱など全身感染徴候を伴いうる。病変以下ではしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、灼熱感、感覚消失、温痛覚と触覚・振動覚が解離する感覚障害、明瞭な感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）を確認する。

頸部屈曲cervical flexure頸部屈曲（cervical flexure）cervical flexure（頸部屈曲）で背骨から四肢へ電撃感electric shock sensation電撃感（electric shock sensation）electric shock sensation（電撃感）が走るLhermitte徴候Lhermitte's signLhermitte徴候（Lhermitte's sign）Lhermitte's sign（Lhermitte徴候）は、頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）後索の障害を示唆するが、腫瘍・頸椎症cervical spondylosis頸椎症（cervical spondylosis）cervical spondylosis（頸椎症）性圧迫・脱髄疾患demyelinating disease脱髄疾患（demyelinating disease）demyelinating disease（脱髄疾患）など原因を区別する。脊髄圧迫では病変以下の筋緊張亢進hypertonia筋緊張亢進（hypertonia）hypertonia（筋緊張亢進）、クローヌスclonusクローヌス（clonus）clonus（クローヌス）、腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）、伸展足底反射、痙性歩行spastic gait痙性歩行（spastic gait）spastic gait（痙性歩行）を来す。一方、根・馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）圧迫では反射低下または消失が前景に立つ。感覚性sensory感覚性（sensory）sensory（感覚性）失調では開脚wide-based (stance/gait)開脚（wide-based (stance/gait)）wide-based (stance/gait)（開脚）で不安定な歩行となる。

膀胱直腸障害は尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、尿閉、溢流性失禁overflow incontinence溢流性失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性失禁）、便秘・便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）として現れる。自律神経系autonomic nervous system (ANS)自律神経系（autonomic nervous system (ANS)）autonomic nervous system (ANS)（自律神経系）の障害は発汗異常や体温調節thermoregulation体温調節（thermoregulation）thermoregulation（体温調節）異常も生じ、慢性脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）の高位high高位（high）high（高位）病変では自律神経過反射autonomic dysreflexia自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射）を起こしうる。

病因別の経過

病因	典型的な経過・特徴
脊髄腫瘍spinal cord tumor脊髄腫瘍（spinal cord tumor）spinal cord tumor（脊髄腫瘍）	髄膜腫Meningioma髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫）・神経鞘腫schwannoma神経鞘腫（schwannoma）schwannoma（神経鞘腫）・転移など。徐々に背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、感覚変化、進行性筋力低下。髄内腫瘍は早期の感覚障害、硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）病変は根性痛radicular pain根性痛（radicular pain）radicular pain（根性痛）が目立ちうる。
硬膜外膿瘍epidural abscess硬膜外膿瘍（epidural abscess）epidural abscess（硬膜外膿瘍）	強い背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、発熱、急速に進む神経脱落。麻痺・敗血症の危険があり緊急対応。
脊柱管vertebral canal脊柱管（vertebral canal）vertebral canal（脊柱管）内血腫	突然の痛み後に急速な運動・感覚障害。抗凝固薬、外傷、手技歴を確認する。
椎間板ヘルニアdisc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア）	局所痛と根性痛radicular pain根性痛（radicular pain）radicular pain（根性痛）、しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、筋力低下。頸部では脊髄症myelopathy脊髄症（myelopathy）myelopathy（脊髄症）、腰部lumbar (region)腰部（lumbar (region)）lumbar (region)（腰部）では馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）圧迫を見逃さない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back pain'>背部痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radicular pain'>根性痛</span>と神経症候"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory level'>感覚レベル</span>、筋力・反射、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saddle sensation'>鞍部感覚</span>、排尿を診察"]
    B --> C{"進行性麻痺、尿閉、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saddle anesthesia (saddle sensory loss)'>鞍部感覚低下</span>、発熱はあるか"}
    C -->|"ある"| D["緊急MRI・脊椎外科／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosurgery'>脳神経外科</span>へ連絡"]
    C -->|"ない"| E["MRIで病変<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high'>高位</span>・性状を評価し原因治療"]
    D --> F["膿瘍・血腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cauda equina'>馬尾</span>圧迫なら時間依存の減圧を検討"]

検査と安全性

造影MRIは腫瘍、膿瘍、血腫、椎間板intervertebral disc椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板）病変の第一選択である。MRI不能時はCTミエログラフィCT myelographyCTミエログラフィ（CT myelography）CT myelography（CTミエログラフィ）ーを検討する。EMG・神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）は根障害と末梢神経障害の鑑別に補助的であり、感染を疑えば抗菌薬投与前に可能な範囲で血液培養、血算、CRPなどを採取する。⚠️ 硬膜外膿瘍epidural abscess硬膜外膿瘍（epidural abscess）epidural abscess（硬膜外膿瘍）が疑わしい患者では、診断目的の腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）を優先しない。穿刺による感染波及の懸念があり、髄液所見も特異的ではないため、画像診断と専門科への連絡を急ぐ。

まとめ

痛み＋感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）＋錐体路徴候pyramidal signs錐体路徴候（pyramidal signs）pyramidal signs（錐体路徴候）＋膀胱直腸障害は脊髄圧迫を示す組合せである。
馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）、急速進行麻痺general paresis進行麻痺（general paresis）general paresis（進行麻痺）、感染徴候を伴う背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）は緊急MRIの適応である。
病変高位high高位（high）high（高位）と脊髄・根・馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）のどこが障害されるかを、反射と感覚分布から対応させる。