小児中枢神経感染症：髄膜炎・脳炎・脳膿瘍

🧠 全体像：細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）・脳炎は検査完了を待って治療を遅らせない。循環・気道を安定化し、血液培養後ただちに年齢別抗菌薬、脳炎ならアシクロビルを開始する。

髄膜炎

乳児では発熱または低体温、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、嘔吐、大泉門膨隆bulging fontanelle大泉門膨隆（bulging fontanelle）bulging fontanelle（大泉門膨隆）、無呼吸など非特異的である。年長児では頭痛、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、Kernig・Brudzinski徴候Brudzinski signBrudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候）がみられる。点状出血・紫斑、ショック、意識障害は髄膜炎菌血症を示唆する。

年齢別病原体は新生児のGBS、E. coli、Listeria monocytogenes、以降の肺炎球菌・髄膜炎菌が重要で、接種状況・免疫不全・脳外科歴も考慮する。

flowchart TD
    A["髄膜炎/敗血症を疑う"] --> B["ABC・静脈/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraosseous route'>骨髄路</span>・血液培養"]
    B --> C["年齢別経験的抗菌薬を直ちに開始"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>が安全で治療を遅らせない"}
    D -->|"はい"| E["髄液細胞・糖・蛋白・培養・PCR"]
    D -->|"いいえ"| F["安定化後に髄液評価"]
    E --> G["病原体・感受性で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrow-spectrum'>狭域</span>化"]
    F --> G

• 新生児・若年乳児はセフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）系＋アンピシリンなど、年長児は第三世代セフェムcephem (cephalosporin)セフェム（cephem (cephalosporin)）cephem (cephalosporin)（セフェム）＋地域耐性に応じバンコマイシンを用いるなど、現地プロトコルに従う。
• デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）は適応例で最初の抗菌薬直前または同時に投与する。副腎不全の一般治療として通常投与するものではない。
• ショックの輸液は10 mL/kgずつ頻回再評価し、固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な「6回投与」は避ける。
• 髄膜炎菌濃厚接触者close contact濃厚接触者（close contact）close contact（濃厚接触者）にはリファンピシン、シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）またはセフトリアキソンを適応に応じて用いる。Hib、肺炎球菌、髄膜炎菌ワクチンMeningococcal vaccines髄膜炎菌ワクチン（Meningococcal vaccines）Meningococcal vaccines（髄膜炎菌ワクチン）が予防の柱である。

脳炎・脳膿瘍

脳炎は発熱に意識変容、行動異常、局在徴候、けいれんを伴う。HSV、エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）、ダニ媒介脳炎などの感染性と、ADEM・抗NMDA受容体脳炎anti-NMDA receptor encephalitis抗NMDA受容体脳炎（anti-NMDA receptor encephalitis）anti-NMDA receptor encephalitis（抗NMDA受容体脳炎）など免疫性を鑑別する。髄液PCRcerebrospinal fluid PCR髄液PCR（cerebrospinal fluid PCR）cerebrospinal fluid PCR（髄液PCR）・抗体、MRI、EEGを行い、HSVを除外できるまでアシクロビルを開始する。

脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）は中耳炎・副鼻腔炎、心疾患、外傷・手術などから生じ、頭痛、発熱、局在徴候、頭蓋内圧亢進を示す。MRI/造影CT、血液培養を行い、抗菌薬と脳外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）を検討する。占拠性病変mass lesion占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変）が疑われる場合は腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）を先行しない。

まとめ

• 抗菌薬・アシクロビルを検査待ちで遅らせない。
• 乳児は古典的髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）を欠く。
• 病原体別予防と聴力・神経発達の後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）評価まで行う。