緊張した敵対的な人とのコミュニケーション

🧠 攻撃的な出来事は完全になくすことはできないが、頻度は大幅に下げられる。一部は状況に由来するが、一部は患者の状態や疾患の帰結だからである。だから予防が要る——組織レベル（リスク分析・リスク低減・安全方針・研修とその評価）と個人レベル（適切なコミュニケーション communicationコミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション））の両方。予防が足りなかったときは、早期の検出と適切な反応、そして怒りへの対応の4水準を使う。

医療従事者は、患者やその家族からの言語的な、さらには身体的な攻撃にしばしば直面する。攻撃を受けた側に生じる心理的帰結とバーンアウトは 医療心理学 14 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） のメンタルヘルスとバーンアウト が扱う。

攻撃的な出来事の二つの起源

緊張した敵対的な場面は、一つの原因から生じるのではなく、性質の異なる二系統の原因が重なって生じる。この区別が、予防にどこまで期待できるかを決める。

⚠️ 攻撃的な出来事を完全に排除することはできない——後者の理由、すなわち疾患そのものに由来する攻撃性が残るからである。しかし適切な方法を用いれば頻度は有意に下げられる。したがって「起きたときにどうするか」だけでなく、予防的なアプローチが必要になる。

医療が危険な職場である理由

💡 頻度の高さと加害者の内訳は、そのまま対策の形を決める。加害者の大部分が患者と面会者であるということは、対策の主戦場が警備ではなく日常の診療コミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） と待合の設計にあるという意味である。

組織レベルの予防

⚠️ 研修を「実施した」ことで終わらせると予防は進まない——効果を測らない研修は、内容が古くても不適切でも続いてしまうからである。組織レベルの方法には研修の評価まで含まれる。

💡 同じ構成は労働安全の公的ガイドラインにもある——経営の関与／職場のリスク分析／ハザードhazard (vs. risk) ハザード（hazard (vs. risk)）hazard (vs. risk)（ハザード） の予防と管理／安全衛生教育／記録とプログラム評価の5要素であり、多くの医療機関の好事例が予防の具体例として示されている⁵。組織的な暴力予防は医療固有の発明ではなく、労働安全一般の枠組みの医療への適用である。

個人レベルの予防——医師‐患者関係の要素

個人レベルの方法とは、要するに適切なコミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） である。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） ‐患者関係の次の要素が、攻撃の起こりやすさを下げる。

早期の検出

組織レベルと個人レベルの予防のいずれも攻撃を防ぐのに十分でなかった場合、早期の検出と適切な反応がとりわけ重要になる。早期検出の鍵は二つ——リスク分析と、高まる緊張の徴候を同定することである。

個人的リスク分析

組織的なリスク分析とは別に、いま自分が置かれている場面のリスクをその場で見積もる作業がある。

⚠️ 自分側の状態を分析から外さない——疲労と時間の圧力は、こちらの語調と応答の余裕 reserve 余裕（reserve） reserve（余裕） を削り、攻撃の展開そのものに寄与するからである。

高まる緊張の警告徴候

緊張は一段で爆発するのではなく段階的に上がる。だから徴候は観察できる⁶²。

💡 検出の目的は「引き返せる段階で介入すること」である。緊張が段階的に上がるということは、早い水準で気づけば低い水準の方法で足りるということでもある。大多数の緊張した状況は、次に述べる第1・第2水準の方法で解決する。

避けるべき反応

3つの反応様式

攻撃的に返すか、黙って受け入れるかの二択ではない。第三の道、すなわちアサーティブネスがある。それは、相手の視点を考慮に入れながら自分の立場を表明し、互いに受け入れられる解決を探すことを意味する。

怒りへの対応の4水準

コミュニケーションcommunication コミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション） による解決には4つの水準がある。原則は下から順に上げていくことだが、状況が最初から著しく重い場合は途中から入る。

flowchart TD
  A["緊張の徴候を検出"] --> B["第1水準 回避<br>挑発に乗らない・話題をそらす"]
  B -->|大多数はここで解決| Z["緊張の低下・診療の継続"]
  B --> C["第2水準 対決を伴わない<br>アサーティブな反応<br>感情の承認・すみません・援助の視点"]
  C -->|大多数はここまでで解決| Z
  C --> D["第3水準 対決を伴う<br>アサーティブな反応"]
  D --> D1["状況の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='objective'>客観的</span>記述<br>一人称で・感情を交えず"]
  D --> D2["言語的攻撃の停止<br>問題を述べ→望むことを述べる"]
  D --> D3["会話を建設的な方向へ導く"]
  D1 --> Z
  D2 --> Z
  D3 --> Z
  D --> E["第4水準 苦情処理の別の方法を提示<br>例 部門長へ申し立てる"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='communication'>コミュニケーション</span>の出口<br>統制不能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor cells'>脅威</span>が迫るとき"]
  A --> G["最初から著しく重い場合<br>罵り・脅し"]
  G --> D

第1水準：回避

回避とは、挑発に乗って対決の局面を作らないことである。相手の要求をそのまま受け入れる服従でもなく、言い返す攻撃でもない。緊張の対象そのものを争点にせず、いったん場面をずらす。

具体的には、相手の言葉の攻撃的な部分に反応せず内容だけを拾う／議論の勝敗を作らない／話題を課題（治療・検査）に戻す／場所や人を変える。

⚠️ 回避が使えるのは緊張が低い段階に限る。罵りや脅しが始まっている段階では、回避は「許容された」という信号として受け取られるので、第3水準に移る。

第2水準：対決を伴わないアサーティブな反応

⚠️ デエスカレーションde-escalation デエスカレーション（de-escalation）de-escalation（デエスカレーション） 技法は臨床で広く推奨されているが、無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） 研究の証拠はほぼ存在しない。系統的レビューで組み入れ基準 inclusion criteria 組み入れ基準（inclusion criteria） inclusion criteria（組み入れ基準） を満たしたのはクラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター） 無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 研究1件のみで、しかもそれはレビューの主要・副次アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） をいずれも測定していなかった⁶。したがって推奨は主に専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の合意と観察研究に基づく。💡 「効果が証明済みの手順」として扱わないことに実務上の意味がある——効かなかった場面で「やり方が悪かった」と自分を責める代わりに、次の水準（第3・第4水準）に移る判断ができるようになるからである。

第3水準：対決を伴うアサーティブな反応

大多数の緊張した状況は第1・第2水準の方法で解決できる。しかし上記の段階が不十分な場合、または状況が最初から著しく重い場合（例：患者が罵り、脅しをかけている）には、その行動が許容できないものであることを示すために次の方法を用いる。

💡 3つの手立ての構造は一貫している——①事実を一人称で述べる → ②望むことを述べる → ③課題に戻す。述べるのは観察可能 observable 観察可能（observable） observable（観察可能） な行動と、それが自分の職務に与える影響だけである。

⚠️ 相手の人格や動機を評定する語（「あなたは攻撃的だ」）は使わない——「あなたは〜だ」は非難として受け取られ、「私は〜できない」は事実の報告として受け取られるからである。同じ内容でも、主語の選択でアサーティブか攻撃的かが分かれる。

第4水準：苦情処理の別の方法を提示する

上記にもかかわらず緊張した状況が解決しない場合には、苦情を処理するさまざまな方法（例えば部門長に申し立てること）を勧めることができる。これは、状況が統制を失いそうに見えるとき、あるいは脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） が迫っているときのコミュニケーションcommunication コミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション） の出口として役立つ。

💡 この水準の本質は「勝つこと」ではなく「その場から降りること」である。正式な経路を示すことで、①相手の不満に正当な行き先を与え、②自分がその場を離れる理由を作る。

⚠️ 組織の苦情処理方針が整っていなければ、この水準は使えない——示す先が存在しないからである。個人の技法が組織の準備に依存する唯一の水準である。

攻撃を受けた医療者に何が起こるか

攻撃の帰結は、その場の危険で終わらない。攻撃を受けた医療者には不安・過覚醒hyperarousal過覚醒（hyperarousal）hyperarousal（過覚醒）・回避が生じ、職務満足が下がり、離職意思が増大し、バーンアウトにつながる²。

💡 予防を組織の課題として扱う理由の一つがここにある。攻撃は個々の職員の不運ではなく、離職と人員不足を通じて組織の機能そのものを削る（→ 医療心理学 14 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） のメンタルヘルスとバーンアウト）。

強制的な方法の位置づけ

コミュニケーションcommunication コミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション） で収まらず、しかも危険が差し迫る場面——せん妄・中毒・精神症状による攻撃性など——では、身体的抑制や強制的な処置の適用が問題になる。

⚠️ この領域はコミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） 技法ではなく法の問題である。どの状態で・誰の判断で・どの手続きを踏めば強制的な方法が許されるかは各国の医療法が定めており、国によって内容が異なる。自国の法規で確認しておかなければ、現場では判断できない。

まとめ

• 攻撃は完全に排除できない（一部は患者の状態・疾患の帰結）が、適切な方法で頻度は有意に下げられる。だから予防的アプローチが必要である。
• 予防は2層。組織レベル（リスク分析・リスク低減・安全方針・研修の開催とその評価）＋個人レベル（適切なコミュニケーション communicationコミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション））。研修の評価まで含まれる。
• 予防が足りなければ早期検出と適切な反応。早期検出の鍵はリスク分析と、高まる緊張の徴候の同定。
• 反応様式は3つ——攻撃的／服従的・受動的／アサーティブ（相手の視点を考慮しつつ自分の立場を表明し、相互に受け入れられる解決を探す）。二択ではない。
• 4水準は ① 回避 → ② 対決を伴わないアサーティブな反応 → ③ 対決を伴うアサーティブな反応 → ④ 苦情処理の別の方法を提示（コミュニケーションcommunication コミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション） の出口）。大多数は①②で解決する。
• 第3水準の3つの手立ては、状況の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な記述（感情を交えず、映画の一場面のように、しかし一人称単数で）／言語的攻撃の停止（まず問題を定式化し、次に望むことを開示）／会話を建設的な方向へ導くこと。
• 最初から著しく重い場合（罵り・脅し）は第1・第2水準を飛ばして第3水準へ。
• 「すみません」は責任の承認ではない。緊張を下げるので使うことが推奨される。
• 相手の感情の正当性を否認 denial 否認（denial） denial（否認） し、解決を相手に押しつける言い方は避ける。服従的・受動的コミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） も避ける。
• 加害者の大部分は患者と面会者（Type II）。救急部門emergency department 救急部門（emergency department）emergency department（救急部門） が高リスク。デエスカレーションde-escalation デエスカレーション（de-escalation）de-escalation（デエスカレーション） は広く推奨されるが、系統的レビューで該当した無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 研究は1件のみでアウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） も測られておらず、無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） 研究の証拠はほぼ存在しない。効かない場面があることを前提に、次の水準へ移る判断を用意しておく。