精神疾患のある人とのコミュニケーション

🧠 精神疾患は隠れているのではなく、聞かれていないだけである。 ざっと4人に1人が精神疾患をもち、その大半が治療につながっていない。しかし大半は患者の言語・非言語コミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） と、たった1〜2問の的を絞った質問で拾える。そして拾ったあとに医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 自身ができる手が低強度心理学的介入であり、これは事前の訓練なしに使える。

精神疾患そのものの病態・診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は医療心理学側で扱う——うつ病と気分障害 mood disorder気分障害（mood disorder） mood disorder（気分障害）／自殺と危機介入 crisis intervention危機介入（crisis intervention） crisis intervention（危機介入）／依存と物質使用／不安と身体疾患。ここで扱うのは、診察室で何を言うかである。

精神疾患が見つからないまま終わる構造

ざっと4人に1人が精神疾患をもつ。それにもかかわらず大半が無治療のまま残るのは、患者側と医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 側の二方向の障壁が重なるからである。

⚠️ 「80〜90％が無治療」という言い方は数字として広すぎる。無治療の割合は所得水準・疾患・「治療」の定義で大きく変わるからである。大うつ病major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（大うつ病） について最低限適切な治療（minimally adequate treatment）まで求めると、21か国の調査で該当したのは高所得国でも約5分の1、低・中所得国では1割未満だった⁴。つまり「何らかの受診があるか」で数えるか「適切な治療に到達したか」で数えるかで、同じ現象の数字が数倍違う。引用するときはどちらの定義かを添える。

💡 なぜ身体科の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の問題なのか。うつ病は身体疾患と併存したときに健康状態の悪化を最も強く増幅する——60か国の世界保健調査で、糖尿病・狭心症・関節炎・喘息のいずれと併存した場合でも、うつ病の併存が最も大きな健康度低下をもたらした⁵。つまりこれは「精神科の仕事」ではなく、身体科の転帰の問題である。

発見だけでは足りない。スクリーニング質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） を導入するだけでは転帰は改善しない⁶——発見のあとに治療・追跡・紹介の仕組みが接続されていなければ、拾った所見はそのまま捨てられるからである。後述の低強度心理学的介入が重要になるのは、まさにこの接続を医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 自身が担えるようにするためである。

早期発見を妨げる誤解

スティグマstigma スティグマ（stigma）stigma（スティグマ） は抽象的な態度としてではなく、具体的な信念の形で患者の受診を止める。

⚠️ 最後の標語は害がある。関連しているのは「疾患そのもの」ではなく「素因の一部」であり、疾患を才能の代償として美化すると、治療が必要な状態を放置する理由になってしまう。

うつ病を拾う

うつ病患者の非言語コミュニケーション

⚠️ 「泣かないから軽い」は誤りである。反応性の低下そのものが所見であり、注目すべきは涙の有無ではなく感情が動かないことである。

Beck の三徴

うつ病の認知の三徴は、①自己についての否定的見方／②世界（周囲・現在の経験）についての否定的見方／③未来についての否定的見方である。

⚠️ 第3項（未来）が自殺リスクに直結する。絶望は、抑うつ気分depressed mood 抑うつ気分（depressed mood）depressed mood（抑うつ気分） そのものよりも自殺の予測因子として重い。

2問スクリーニング

どちらか一方でも「はい」なら、感度96％・特異度57％である⁸。2問はそれぞれ、うつ病の中核であるエネルギーが出ないこと（無気力lethargy無気力（lethargy）lethargy（無気力））と、楽しめないこと（アンヘドニア）に対応している。

⚠️ 特異度が低いので、陽性は必ず詳しく聞き直す必要がある。この2問は除外に強く、確定には弱い道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。

うつ病の症状を測る質問票

💡 PHQ-9 は最初の2項目だけで PHQ-2 になり、上の2問スクリーニングと同じ機能をもつ。「2問で拾い、9項目で測る」という一続きの道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。

⚠️ 診断分類の版を取り違えない。現行版は DSM-5-TR（2022）であり、大うつ病major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（大うつ病） の9症状そのものは DSM-5 から変わっていないが、TR では遷延性悲嘆症prolonged grief disorder 遷延性悲嘆症（prolonged grief disorder）prolonged grief disorder（遷延性悲嘆症） の追加と、自殺行動・非自殺的自傷nonsuicidal self-injury 非自殺的自傷（nonsuicidal self-injury）nonsuicidal self-injury（非自殺的自傷） を独立に記録するコードの導入という変更がある。並行して ICD-11 が2022年1月に発効しており、国によっては実務で ICD-10 が使われ続けている。したがって「DSM-5 では」「ICD-10 では」と書かれた記述をそのまま現行として引かない。

低強度心理学的介入

精神疾患の心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） 的・薬物療法的治療に加えて、低強度心理学的介入がある。効率的であり、事前の訓練なしに医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が使用できるのが定義上の特徴である。

行動活性化のやり方

💡 順序が治療の要点である——「気分が良くなったらやる」ではなく「やってから気分が良くなる」。行動活性化behavioral activation 行動活性化（behavioral activation）behavioral activation（行動活性化） はうつ病に大きな効果量をもち、認知療法に劣らない¹⁰。手続きが単純なので、事前訓練のない医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） でも実施できる。これが「低強度」の意味である。

逐次的問題解決

患者の抱える問題を列挙 → 一つに絞る → 選択肢を挙げる → 一つ選ぶ → 具体的な最初の一歩を決める → 次回に検証する。

💡 狙いは「全部を一度に解決しようとして動けない」状態を、1問題1ステップに分解して破ることである。

そのほかの低強度介入

心理教育psychoeducation心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育）／睡眠衛生sleep hygiene 睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生） 指導／ガイド付き自助（書籍・ワークブックを渡し、短い面談で進捗を確認する）／漸進的筋弛緩法／マインドフルネスmindfulness マインドフルネス（mindfulness）mindfulness（マインドフルネス） の短時間練習／活動記録と気分記録の併用。いずれも診察室で数分の説明と次回の確認だけで運用できる。

自殺リスク

疫学と危機介入 crisis intervention 危機介入（crisis intervention） crisis intervention（危機介入） の技法の全体は 自殺と危機介入 crisis intervention危機介入（crisis intervention） crisis intervention（危機介入） に置く。ここでは診察室での検出と初期対応を扱う。

cry for help

自殺を実行する人のかなりの割合が、行為の前に医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） を訪れる。その受診自体が助けを求める叫びであり、予防の機会になる。

自殺企図suicide attempt 自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図） の前1年間に大多数が医療機関を受診しており、企図直前の4週間でも相当な割合が受診している¹¹。しかも受診理由は精神科的訴えでないことが多く、不眠・疲労・疼痛・「なんとなく調子が悪い」といった身体的訴えの形で来る。

⚠️ 「本気の人は何も言わない」は誤りである。自殺を実行する前に、多くの人が自らの意図を社会的 social 社会的（social） social（社会的） 環境に対して何らかの形で示している。示された信号を受け取る側が気づかないことが問題なのであって、信号が出ていないわけではない。ただし逆向きの誤りにも注意がいる——「意図を示していないから低リスク」とは言えない。予告の有無はリスク評価の一項目にすぎず、示さないまま実行する人もいるので、予告がないことを安心の根拠にしてはならない。

💡 自殺予防戦略のうち、2005年の系統的レビューで有効性が示されたのは ①プライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） 医の教育と ②自殺手段へのアクセス制限の二つだった¹²。10年後の再検討では評価が動いている——手段へのアクセス制限に最も強い根拠が残り、学校を基盤とした啓発プログラムにも支持が加わった一方、ゲートキーパーgatekeeper ゲートキーパー（gatekeeper）gatekeeper（ゲートキーパー） 研修やプライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） 医の教育については、単独の効果の根拠をなお強める必要があるとされた¹³。💡 つまり本トピックで学ぶ「気づいて尋ねる技能」は、それ単独で自殺率を下げる介入としてではなく、手段へのアクセス制限・治療への接続・追跡といった実務と組み合わせて初めて効く一要素として位置づけるのが正確である。

準備の警告徴候と自殺前症候群

自殺前症候群Ringel 自殺前症候群（Ringel）Ringel（自殺前症候群） は次の3要素からなる。

⚠️ 「突然穏やかになった」は改善ではない可能性がある——決断がついて葛藤が消えた状態でも同じ見え方になるからである。収縮が解けていないのに気分が明るくなったときは、むしろ踏み込んで確認する。

リスク評価の順序

念慮・空想・準備の3点を、一般的な話から具体的な話へ順に降りる形で尋ねる。

flowchart TD
  A["受診（多くは身体的訴え）"] --> B["2問スクリーニング陽性<br>／絶望の言葉"]
  B --> C["1. 死についての考え<br>「もう生きていたくないと思うことは？」"]
  C --> D["2. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='suicidal ideation'>自殺念慮</span><br>「自分を傷つけようと考えたことは？」"]
  D --> E["3. 自殺空想・計画<br>「どうやってと考えたことは？」"]
  E --> F["4. 準備・手段<br>「そのための物は手元に？<br>誰かに別れを言った？」"]
  F --> G["リスク水準の判定"]
  G --> H["低：基礎にある問題の適切な管理<br>＋低強度介入（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='behavioral activation'>行動活性化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='problem solving'>問題解決</span>）<br>＋短い間隔での再診"]
  G --> I["中：精神科への紹介<br>手段へのアクセス制限<br>家族の関与・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='safety plan'>安全計画</span>"]
  G --> J["高：即時の入院"]

⚠️ 「自殺について尋ねると自殺を誘発する」は誤りである。段階的に降りていく聞き方は標準的な手順であり、尋ねられることで患者は初めて話す許可を得る¹⁴。

自殺を考えていると分かったときの対応

介入の性質は自殺リスクの水準に応じ、①基礎にある問題の適切なマネジメント／②精神科への紹介／③即時の入院までを含みうる。加えて実務上の要点がある¹⁴。

• 手段へのアクセスを減らす（薬の管理・危険物の除去）。
• 患者を一人にしない。
• 次の受診日を具体的に決める。

⚠️ 「秘密にする」という約束はしない——安全のために家族や他の医療者へ伝える必要が生じうるからである。この点は最初に説明しておく。約束してから破ると、そこで治療関係が終わる。

自殺報道のあり方

報道の様式は自殺数を両方向に動かす。危険な様式が自殺を増やす Werther 効果と、危機を乗り越えた事例の報道が自殺を減らす Papageno 効果の両方が実証されている¹⁵。医療者がメディアに助言できる内容は具体的である。

• 方法と場所を詳述しない。
• 一面や見出しで扱わない。
• 写真・遺書suicide note 遺書（suicide note）suicide note（遺書） を出さない。
• 自殺を問題解決 problem solving 問題解決（problem solving） problem solving（問題解決） の手段として描かない。
• 相談窓口を併記する。
• 危機を乗り越えた事例を報じる。

不安

不安症の病態は 不安と身体疾患 を参照。

不安の言語的・非言語的徴候

Mahl 尺度は、発話speech (utterance/production) 発話（speech (utterance/production)）speech (utterance/production)（発話） の乱れを数えて不安を定量する尺度である。数える対象は言い直し・文の途中での中断・言葉の繰り返し・言いよどみ・不完全文・舌のもつれ・「えー」等の埋め草で、「発話speech (utterance/production) 発話（speech (utterance/production)）speech (utterance/production)（発話） の乱れ数 ÷ 語数」＝発話 speech (utterance/production) 発話（speech (utterance/production)） speech (utterance/production)（発話） 乱れ比が不安の指標になる。

💡 要点は「内容ではなく形式が漏らす」ことである。患者が不安を認めなくても、話し方がそれを示す。

不安を測る質問票

💡 状態と特性の区別は臨床判断に直結する——処置前の一時的な不安なのか、不安症なのかで、するべきことが違う。さらに短縮して、1項目のリカート尺度あるいは視覚的アナログ尺度 Visual Analogue Scale, VAS 視覚的アナログ尺度（Visual Analogue Scale, VAS） Visual Analogue Scale, VAS（視覚的アナログ尺度） （「今どのくらい不安ですか、0から10で」）でも不安は妥当に測れる¹⁶。質問票questionnaire 質問票（questionnaire）questionnaire（質問票） を出す余裕 reserve 余裕（reserve） reserve（余裕） がない診察でも数字は取れる。

不安を下げる医師側の方法

💡 呼吸コントロールが効く機序は循環の切断である。過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） は不安の身体症状（めまい・手指のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）・胸部圧迫感chest tightness胸部圧迫感（chest tightness）chest tightness（胸部圧迫感））を作り、その症状がさらに不安を増やす。呼吸の側からこの循環を切ると、身体症状が消えて解釈も変わる。

依存

物質使用障害substance use disorder 物質使用障害（substance use disorder）substance use disorder（物質使用障害） の病態は 依存と物質使用、行動変容の技法一般は 生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） の変容を促す を参照。

物質乱用を拾う2問

どちらかが「はい」なら詳しく評価する¹⁷。

💡 この2問の特徴は、アルコールと他の薬物を同時に（conjoint に）拾えることである。物質ごとに別の質問を用意しなくてよい。

依存の症状と影響を把握する質問票

⚠️ CAGECAGE（CAGE questionnaire） は依存の同定に強く、依存に至る前の危険な飲酒hazardous drinking危険な飲酒（hazardous drinking）hazardous drinking（危険な飲酒）の同定には弱い。危険飲酒まで拾いたい場面では AUDITAUDIT（Alcohol Use Disorders Identification Test） を使う。これが両者の使い分けである。

5As と 5Rs

💡 使い分けは単純である。5As は「変わる用意がある人」の行動計画、5Rs は「まだない人」の動機づけ motivation 動機づけ（motivation） motivation（動機づけ） であり、行動変容ステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） （前熟考・熟考・準備・実行・維持）でどこにいるかを見て選ぶ。Repetition が入っているのは、1回で変わらないことを前提にした設計だからである。

FRAMES モデル

短時間介入brief intervention 短時間介入（brief intervention）brief intervention（短時間介入） の有効成分 active ingredient 有効成分（active ingredient） active ingredient（有効成分） を6要素に整理したものである²¹。

⚠️ 依存の面接で最も間違えやすいのは「対決すること」と「本人の代わりに決めること」である。前者は転帰を悪化させ、後者は抵抗を強める。FRAMES の R と E がその二つを名指しで禁じている（→ 緊張・敵対的な人とのコミュニケーション communicationコミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション））。

認知症

認知症のある人とのコミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） では、非言語コミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） と yes/no 疑問の役割がさらに大きくなる。

⚠️ 開放型open type 開放型（open type）open type（開放型） 質問（「今日はどうされましたか」）は避ける——答えを自分で構成することが難しく、沈黙か無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） な話になり、患者は失敗を経験するからである。同じ理由で、言い換えて説明し直すのも逆効果になる（新しい語をもう一度処理させることになる）。

💡 言葉の内容が届かなくなっても、態度と声の調子は届く²²。だから会話が成り立たない場面でも、非言語のチャネルは最後まで使える。

tell-show-do 法と chain 法

💡 tell-show-do が効くのは、言葉の理解が落ちても視覚的な手本は残るからである。もともと小児歯科で使われてきた手法が認知症に転用されている。

⚠️ chain 法の裏返しとして、「上着を脱いで座ってください」のような複合指示を出さない——2つ以上の動作を保持できないため、最初の指示だけが実行されるか、どちらも実行されないからである。

時計テスト

紙に円を描かせ、1〜12の数字を入れ、指定した時刻（例 11時10分）の針を描かせる。数分で、視空間認知visuospatial cognition視空間認知（visuospatial cognition）visuospatial cognition（視空間認知）・実行機能executive function実行機能（executive function）executive function（実行機能）・計画を同時に評価できる。

💡 紙とペンだけで診察室で実施できるので、コミュニケーションcommunication コミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション） の調整が必要かどうかを判断する材料になる。

無意味な訂正をしない

医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は、認知能力の低下した患者に対して無意味な訂正をしたり対決したりすることを控えるべきである。

⚠️ 事実誤認（亡くなった配偶者を待っているなど）を正面から訂正しても、訂正の内容は記憶に残らず、不安と敵意だけが残るからである。代わりに、感情に応じ、話題を移し、安全に関わることだけを実務的に扱う。

妄想と幻覚への応じ方

前提——病識欠如は症状である

統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） の病識欠如 anosognosia 病識欠如（anosognosia） anosognosia（病識欠如） は「否認denial否認（denial）denial（否認）」や「頑固さ」ではなく、神経心理学的基盤をもつ症状である²³。

⚠️ だから「説明すれば分かる」という前提が成り立たない。説明の量を増やす方向の努力は、この症状に対しては報われない。対応方針はここから決まる。

妄想・幻覚への3つの禁と1つの原則

原則は、内容ではなく感情に応じることである。「誰かに監視されている」という訴えに対して、監視の有無を争わず、「それはとても怖いことでしょう」と恐怖の方に応じる。同意も否定もしない立場を保ちつつ、体験の現実性——患者にとってのつらさ——は認める。

LEAP モデル

病識insight 病識（insight）insight（病識） 欠如のある患者と治療同盟 therapeutic alliance 治療同盟（therapeutic alliance） therapeutic alliance（治療同盟） を作るための4段階である。

💡 A の段階で「病気である」ことに合意する必要はない。「眠れないのは困る」「入院は避けたい」で足りる。LEAP の要点は病識 insight 病識（insight） insight（病識） をめぐる戦いを回避することであり、診断名への同意を治療の前提条件にしない。

⚠️ 「まず自分が病気だと認めさせる」という順序が、最も多くの治療関係を壊す——病識 insight 病識（insight） insight（病識） 欠如が症状である以上、その順序は達成不能な条件を治療の入口に置くことになるからである。

まとめ

• おおまかに4人に1人が精神疾患をもつ（12か月有病率 prevalence有病率（prevalence） prevalence（有病率）の桁であって生涯有病率 lifetime prevalence 生涯有病率（lifetime prevalence） lifetime prevalence（生涯有病率） ではない）。スティグマstigma スティグマ（stigma）stigma（スティグマ） と情報不足で患者は語らず、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は認識せず、大きな治療のギャップが残る——低・中所得国では約4分の3、高所得国でも35〜50％が無治療で、「最低限適切な治療」まで求めると該当者はさらに少ない。
• 大半は言語・非言語コミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） と1〜2問で拾える。うつ病＝抑うつ気分 depressed mood 抑うつ気分（depressed mood） depressed mood（抑うつ気分） とアンヘドニアの2問（感度96％・特異度57％）／物質＝「意図より多く使った」「減らしたい」の2問。
• 質問票questionnaire 質問票（questionnaire）questionnaire（質問票） は、うつ病＝BDI・PHQ-9／不安＝STAI・Hamilton 不安尺度／依存＝CAGE（4問・依存向き）・AUDIT（10問・危険飲酒も拾える）・ASSIST（物質横断）。
• Beck の三徴＝自己・世界・未来の否定的見方。第3項の絶望が自殺リスクに直結する。
• 低強度心理学的介入＝事前訓練なしで医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が使える介入。うつ病＝行動活性化 behavioral activation行動活性化（behavioral activation） behavioral activation（行動活性化）・逐次的問題解決 problem solving 問題解決（problem solving） problem solving（問題解決） （低リスクの自殺念慮 suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮） にも可）／不安＝呼吸コントロール／依存＝5As・5Rs・動機づけ面接motivational interviewing動機づけ面接（motivational interviewing）motivational interviewing（動機づけ面接）・行動変容ステージ Stageステージ（Stage） Stage（ステージ）・FRAMES。
• cry for help——自殺前に多くが受診し、その多くは身体的訴えで来る。多くの人が意図を周囲に示しているが、予告がないことを低リスクの根拠にしてはならない。尋ねること自体が自殺を誘発するのではない。
• 予防戦略の評価は動いている。手段へのアクセス制限に最も強い根拠があり、プライマリケアprimary care プライマリケア（primary care）primary care（プライマリケア） 医の教育やゲートキーパー gatekeeper ゲートキーパー（gatekeeper） gatekeeper（ゲートキーパー） 研修は単独の効果の根拠がなお弱い。診察室の技能は、治療への接続と手段の制限と組み合わせて効く一要素である。
• 診断分類の現行版は DSM-5-TR（2022）（遷延性悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） 症の追加、自殺行動・非自殺的自傷nonsuicidal self-injury 非自殺的自傷（nonsuicidal self-injury）nonsuicidal self-injury（非自殺的自傷） のコード化）と ICD-11（2022年1月発効）。国によっては ICD-10 が実務で併用されている。
• 自殺前症候群＝収縮・攻撃性の自己への転回・自殺空想。準備の徴候（遺書suicide note遺書（suicide note）suicide note（遺書）・整理・手段の入手・別れ・突然の平静）を確認し、リスク水準で ①基礎問題の管理 ②精神科紹介 ③即時入院を選ぶ。
• 不安は形式に漏れる。Mahl 尺度＝発話 speech (utterance/production) 発話（speech (utterance/production)） speech (utterance/production)（発話） の乱れ（言い直し・中断・言いよどみ）を数える。不一致コミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） を見る。
• FRAMES＝Feedback・Responsibility・Advice・Menu・Empathy・Self-efficacy。R（決めるのは本人）と E（対決しない）が核。
• 認知症では非言語と yes/no 疑問が主役。tell-show-do（言う→見せる→する）と chain 法（動作を単一ステップに分解）。無意味な訂正と対決をしない。
• 妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） には論争せず、同意もせず、内容でなく感情に応じる。病識insight 病識（insight）insight（病識） 欠如は神経心理学的症状 anosognosia神経心理学的症状（anosognosia） anosognosia（神経心理学的症状）。LEAP＝Listen・Empathize・Agree・Partner で、診断名への同意を治療の前提にしない。