悪い知らせを伝える

🧠 知らせを伝えるのではなく、会話をする。 悪い知らせとは「患者または家族が自分の未来をどう思い描くかに重大な否定的影響を与える情報」であり、知りたいかどうかを決めるのは医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） ではなく患者である。だから SPIKES の前半3段階（S・P・I）は情報を渡す前の段階であり、そこで「どれだけ知りたいか」を患者から受け取る。

扱うのは、重篤で治癒不能な疾患の診断をどう伝えるか、また患者の死あるいは新生児の先天異常 congenital anomalies 先天異常（congenital anomalies） congenital anomalies（先天異常） を家族にどう知らせるかである。死の受容過程・悲嘆grief 悲嘆（grief）grief（悲嘆） の心理は 死・悲嘆grief悲嘆（grief）grief（悲嘆）・看取りの心理 に置く。ここでは診察室での言い方に絞る。

悪い知らせの定義

悪い知らせとは、患者またはその家族が自らの未来をどう思い描くかに、重大な否定的影響を与える情報である。

この定義は、実務上の帰結を4つもつ。

💡 定義から直接、個別化されたコミュニケーション communicationコミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション）の必要が出てくる。誰にとって何が悪い知らせかが本人の未来像で決まるのだから、定型文で伝えることが原理的に不可能な種類の情報なのである。

知りたいかどうかを決めるのは患者

この情報を知りたいかどうかを決めるのは、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） ではなく患者の権利である。

⚠️ 臨床で最も頻繁に起きる誤りは、家族が先に知り「本人には黙っていてください」と求め、それに従ってしまうことである。従うと、①患者は自分の身体に起きていることを唯一知らない人になり、②意思決定（治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）・残りの時間の使い方・法的手続き）から排除される。正しい手順は、患者本人にどこまで知りたいかを尋ねること、すなわち SPIKES の I である。

💡 患者の希望の実態は「全部知りたい」に寄っている——多数の患者は診断と予後の完全な開示を望む。しかし望む情報量には大きな個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） があり、同じ患者でも時期によって変わる¹。だから一度尋ねて終わりにせず、会話のたびに確認する。

誰が、いつ、どこで伝えるか

💡 この会話が難しい原因は、大部分が医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 側にある——非難されることへの恐れ、「治せない」という無力感 asthenia無力感（asthenia） asthenia（無力感）、自らの死への恐れ、強い感情反応への対処法を知らないこと、そして訓練を受けていないこと²。技法を学ぶことは、患者のためだけでなく医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 自身の負担を減らすためでもある（→ 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） のメンタルヘルスとバーンアウト）。

SPIKES モデル

flowchart TD
  A["S 場の設定<br>個室・座る・時間・同席者"] --> B["P 患者の認識を尋ねる<br>「どう聞いていますか」"]
  B --> C["I 招き<br>「どこまで知りたいですか」"]
  C --> D{"患者の希望"}
  D -->|詳しく知りたい| E["K 情報提供<br>予告→平易な言葉→少しずつ確認"]
  D -->|今は知りたくない| F["知らないでいる権利を尊重<br>「知りたくなったらいつでも」<br>次の機会に再度尋ねる"]
  E --> G["E 感情に応答<br>観察→名づけ→原因→つなげる<br>沈黙を許す"]
  F --> G
  G --> H["S 方針と要約<br>次の一歩を具体化・再面談を約束"]
  H --> I["会話後の課題<br>記録・チームへの共有・支援資源の紹介"]

💡 6段階のうち情報を渡すのは K だけである。前半の S・P・I は「受け取る準備を患者と一緒に作る」段階、後半の E・S は「渡した後を支える」段階である³。

⚠️ K から始める医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が最も多く、それが最もうまくいかない——患者が何を知っていて何を知りたいのかを確かめないまま渡すので、情報量も語彙 lexicon (vocabulary) 語彙（lexicon (vocabulary)） lexicon (vocabulary)（語彙） も外れ、患者は最初の一文で止まってしまうからである。

適切な開示は一方向の通告ではなく患者との双方向のコミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） であり、その会話のあいだ医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） は患者の反応と質問に注意を払う。こうした患者の応答が、必要な情報量と、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） に求められる情動的支援の性質を決定する。

伝えている最中の支援

⚠️ 「もう何もできません」と言ってはならない。事実として誤りだからである——治癒が不可能な状態でも、症状緩和と同伴という形でできることが残っている。

意味の混乱

婉曲表現は多義的であり、話し合いの初期段階では避けるべきである。

💡 初期段階では明確な語を使い、そのうえで患者の言葉に合わせていく。順序が逆（先に婉曲に言い、後で訂正する）だと、患者は二重に打撃 blow 打撃（blow） blow（打撃） を受ける（→ ヘルスリテラシーを育てるコミュニケーション communicationコミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション））。

会話のあとに医師がすべきこと

⚠️ 記録と共有を省くと、次に会う医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が別の内容を言う。患者の信頼を最も壊すのはこの食い違いであり、一度起きると「本当のことを言っていない」という疑いがその後のすべての説明にかかる。

難しい質問への応じ方

「あとどれくらい生きられますか」と尋ねられたときの手順である。

⚠️ 数字だけを答えてはならない。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） は系統的に楽観へ偏り、終末期患者の前向きコホートでは予測が実際の生存期間より有意に長かった⁴。「あと半年です」と断定する根拠は弱く、外れたときに患者の計画そのものが崩れる。範囲と不確実性で語る。

💡 ほかの難しい質問も構えは同じである——「治りますか」には治癒と制御を区別して答え、「私が何か悪かったのですか」には罪責感 guilt 罪責感（guilt） guilt（罪責感） に応答してから事実を述べ、「苦しみますか」には症状緩和の具体策を示す。いずれも「質問の意味を確認 → 正直に答える → 支援を示す」の順になる。

患者の死を家族に伝える

⚠️ 「もういません」「逝去されました」「助けられませんでした」だけで済ませない——いずれも多義的で、家族がまだ生きていると解釈しうるからである。死の告知は、意味の混乱が最も高くつく場面である。

知らせた直後に実務をまとめて説明しない。剖検の同意・臓器提供・各種手続きといった重い話題は、ほとんどの場合あとで行うほうがよい——直後の遺族は情報を処理できず、後から「勝手に決められた」と感じることになるからである。

処置室や大部屋の脇での対面は避ける。遺族の記憶に長く残り、二次的な傷になるからである。告別室が用意されている意味はここにある。

脳死後の臓器提供について家族と話す

⚠️ 最大の障壁は「人工呼吸器ventilators 人工呼吸器（ventilators）ventilators（人工呼吸器） で生きている」という見え方である。心臓が動き、体が温かいという知覚が、脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） ＝死という説明と正面から衝突する。この理解が済む前に提供の話を始めると、家族には「生きている人から取る」提案として届く。

💡 この会話のための訓練モデルとして VIDEO モデルがある。映像を用いた自己観察とフィードバックによって技能を養う方法で、前提は「この会話は才能ではなく訓練可能な技能である」という点にある⁵。

先天異常を伝える

SPIKES の各段階の固有の点

⚠️ 児について「異常」という語で語り続けない。話題を「この子」として立てる——両親がこれから何十年も関係を結ぶ相手について、最初の会話が診断名だけで構成されると、その枠が固定してしまうからである。

「この子に何ができるようになるか」を断定しない。同じ診断でも発達の個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が大きく、低く見積もった予測は、それ自体が育て方を通じて自己成就しうるからである。

固有の3つの指示

💡 成人への告知と最も違うのは、受け手と当事者が別人であることである。だから①悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） の対象が「思い描いていた子」という未来像であり、②意思決定が第三者による代理決定になり、③医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の発言が児の一生の扱い方を左右する。施設入所を医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） から言い出してはならないという強い指示は、③から出てくる。

告知に対する医師の態度の転換

告知の慣行は20世紀後半に反転した。しかも同じ設問による2回の調査によって、その反転が数字で記録されている。

約20年で方針がほぼ完全に反転したことになる²¹。

転換の要因は複数ある。

• 患者の自律とインフォームド・コンセントの法的確立。
• 治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） 肢の増加——知らせなければ選べない（→ 共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定））。
• 患者団体の活動と情報アクセスの拡大。
• 告知しなければ患者が嘘の網の中に置かれるという認識。

⚠️ 転換したのは「言うか否か」であって「どう言うか」ではない。伝え方の訓練は今も不足しており、伝え方そのものが患者の心理的適応と満足度を左右する¹。「言う」に切り替わったことで、技法の欠如がかえって表に出た。

認知症の診断を伝えるときの固有の特徴

伝え方の技法は 精神疾患のある人とのコミュニケーション communicationコミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） の認知症の節と接続する。

まとめ

• 悪い知らせ＝患者または家族が自らの未来をどう思い描くかに重大な否定的影響を与える情報。「悪さ」は診断名ではなく本人の未来像で決まるので、個別化されたコミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） が必須である。
• 知りたいかどうかを決めるのは患者。家族が「本人には言わないで」と決める権限はない。知らないでいる権利も患者の権利である。
• SPIKES＝Setting up／Perception／Invitation／Knowledge／Emotions／Strategy and summary。情報を渡すのは K だけで、K から始めるのが最も多い失敗である。
• K の技法＝予告 warning shot 予告（warning shot） warning shot（予告） → 平易な語 → 少しずつ確認（chunk and check）。E の技法＝感情を観察し名づけて返す＋沈黙を許す。
• 意味の混乱を避ける。初期段階では婉曲表現を使わない。「陽性」「しこり」「もう手の打ちようがない」は誤解を生む。
• 予後を問われたら、質問の背後を尋ねる → 不確実性を認める → 範囲で示す → 時間の使い方につなげる → 同伴を約束する。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） は系統的に楽観へ偏る。
• 死の告知は、個室・座る・予告・「亡くなりました」と明確に言う・沈黙を許す・告別室で対面の機会・実務は書面で。剖検や臓器提供といった重い話題はあとで扱う。
• 脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） 後の臓器提供では、死の告知と提供の依頼を分離する（decoupling）。脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） の理解を先に置き、断る自由を明示する。VIDEO モデルは訓練可能な技能としてこの会話を扱う。
• 先天異常congenital anomalies 先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常） では、答えられない発達予後について関連領域の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） を会話に加え、親の会と地域の民間団体を勧める（パンフレットを渡す）。施設入所は医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） から持ち出さない——親が尋ねたときだけ、事実に即して、理由を聞き、過大な恐れを解き、決定を急がせない。
• 会話のあとは、記録する／チームに共有する（食い違いが信頼を最も壊す）／支援資源を紹介する／次の接触を確保する／医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） 自身をケアする。
• 告知の慣行の反転は数字で記録されている——同じ設問で1961年は約90％が「告げない」、1979年は約97％が「告げる」。反転したのは「言うか否か」だけで、「どう言うか」の訓練は今も不足している。