共有意思決定

🧠 共有意思決定shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定） とは「医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の専門知識」と「患者の個人的な選好（ニーズneedsニーズ（needs）needs（ニーズ）・期待・価値観）」の対話であり、治療の決定に一緒に到達することである。必要になるのは「効果のある選択肢が複数あり、それぞれ利益とリスクが違い、選択に患者の選好が重要なとき」——医学的に答えが一つに決まっている場面ではない。

共有意思決定の定義

共有意思決定shared decision making, SDM 共有意思決定（shared decision making, SDM）shared decision making, SDM（共有意思決定） は、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の専門知識 expert knowledge 専門知識（expert knowledge） expert knowledge（専門知識） と患者の個人的な選好（personal preferences——ニーズ needsニーズ（needs） needs（ニーズ）・期待・価値観）との対話であり、治療に関する決定に一緒に到達する過程である。

古典的な定義は4条件で書かれる¹。

⚠️ 定義は文献間で一致していない。Makoul と Clayman は161編の論文を精査して定義を抽出し、共通する必須要素のリストとして統合モデルを提示した²。

💡 要素8の「明示的に延期する（explicitly defer）」が見落とされやすい。決めないこともこの過程の正当な帰結である。逆に「今日決めなければならない」という圧力は共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） を壊す——時間の圧力の下では患者は自分の選好を言語化できず、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の提案に同調 entrainment 同調（entrainment） entrainment（同調） するだけになる。

パターナリズムからの転換

転換を押した要因は複数ある³。

• 患者の自律 autonomy 自律（autonomy） autonomy（自律） の尊重という倫理的要求、およびインフォームド・コンセントの法的定着
• エビデンスに基づく医療によって、「複数の選択肢が同程度に妥当」な場面（equipoise）が明示されるようになったこと
• 慢性疾患の比重が増し、治療の成否が患者の日常の実行に依存するようになったこと
• 患者の健康情報へのアクセスが増えたこと（→ ヘルスリテラシー）

💡 決定的な理由は倫理ではなく認識論にある。利益とリスクが異なる複数の有効な選択肢があるとき、「どれが最善か」は医学だけでは決まらない。「5年生存率がやや高いが後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） が残る術式」と「生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） はやや低いが機能が保たれる術式」のどちらが良いかという問いには、患者の価値観にしか答えがない。したがって医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が一人で決めることは、倫理的に不当であるだけでなく医学的にも誤りである。

単純同意・インフォームド・コンセント・共有意思決定の区別

どれを使うかは「決定の重大さ」と「選択肢の医学的な確実性」の2軸で決まる⁴。

インフォームド・コンセントは「同意を得るための手続き（法的・倫理的義務）」であり、共有意思決定shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定） は「何が患者にとって最善かを一緒に考える対話」である⁵。前者は一つの提案への yes/no、後者は複数の選択肢の比較であって、同じものではない。

💡 Kunneman と Montori は、「患者中心のケア」の名のもとにインフォームド・コンセントの手続きを共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） と呼ぶ混同が広がっていることを指摘した⁵。同意書の説明を丁寧にしても、選択肢が一つしか提示されていなければ共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） は行われていない。どちらが必要な場面かを見分け、必要なものをきちんと行うことが要点である。

患者はどの程度参加したいのか

⚠️ 「患者は決定に関わりたがらない」と考えられがちだが、実際は大多数（3分の2以上）が自分の治療に関する意思決定に参加することを望んでいる⁶。しかもこの割合は、より新しい研究のほうが高い——参加を望む患者は時代とともに増えている。

ただし一様ではなく、参加希望が低くなる方向に働く要因がある。

💡 したがって「参加したいか」を属性から推測してはならない。どの程度関与したいかを本人に尋ねることが、そのまま共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） の第一歩になる。「委ねたい」という表明も一つの決定であり、その場合でも情報提供と選好の確認は省略できない。

実施の手順

⚠️ 順序に意味がある。選好を聞く（段階3）のが、推奨を述べる（段階4）より前でなければならない。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が先に推奨を出すと、患者の選好はその意見に引きずられる（アンカリング）。

同じ手順は three-talk モデルとして3語で整理されることも多い⁷。

💡 choice talk が独立の段階として置かれている理由は重要である。患者は「医療には正解が一つある」と想定しているため、選択肢を並べられて初めて「自分の選好が問われている」と気づく。選択があると告げないまま利益と害を説明すると、患者は説明を「説得」として受け取る。

flowchart TD
  A["利益とリスクの異なる<br>有効な選択肢が複数ある"] --> B["選択に患者の選好が重要"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共有意思決定</span>が必要な場面"]
  C --> D["段階0<br>患者を動かせる雰囲気をつくる"]
  D --> E["段階1<br>選択肢を提示<br>（何もしないも含む）"]
  E --> F["段階2<br>理解を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='teach-back'>確認</span>"]
  F --> G["段階3<br>患者の選好を地図に描く"]
  G --> H["段階4<br>医学的推奨を定式化"]
  H --> I["段階5<br>共通の決定に到達<br>または明示的に延期"]
  E --> J["決定支援ツール<br>パンフレット・ウェブ・動画"]
  J --> K["コンサルテーション・プランニング<br>診察前に質問を書き出す"]
  J --> L["オプション・グリッド<br>1ページの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Comparison Table'>比較表</span>"]
  K --> F
  L --> F

実施を妨げる障壁

💡 患者側の障壁を最もよく言い表しているのが「知識は患者にとって力ではない（Knowledge is not power for patients）」という総括である⁹。患者が参加するには「知識」と「力（参加してよいと感じられること）」の両方が要る。パンフレットを渡すだけでは参加は起こらない——だから手順の第一段階が情報提供ではなく「雰囲気をつくること」に置かれている。

決定支援ツール（decision aids）

決定支援ツールは、患者が選択肢とその利益・害を理解し、自分の価値観と照らして決められるように作られた道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。形式はパンフレット brochuresパンフレット（brochures） brochures（パンフレット）・ウェブサイト・動画など多様である。

Cochrane レビューがまとめた効果は次のとおりである¹⁰。最新版は2024年の改訂（209件の RCT）であり、結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） の向きは変わっていないが、効果が確かな項目と不確実な項目の切り分けが明確になった¹¹。

⚠️ 「詳しく説明すると患者が不安になる」という懸念は広く共有されているが、エビデンスに反する。研究は不安レベルの増加が無いことを示し、場合によっては減少さえする¹⁰¹¹。この懸念を理由に情報を絞ることは正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） できない。

一方で、期待しすぎてはいけない項目もはっきりしている。2024年版は、知識・リスク知覚の正確さ・価値観との一致・決定葛藤といった意思決定の質に関する項目については確かな効果を認めるが、受診回数・費用・健康アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） そのものへの効果は不確実だと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している¹¹。💡 つまり決定支援ツールは「医療費を下げる道具 tool道具（tool） tool（道具）」や「転帰を改善する治療」ではなく、決定の質を上げる道具 tool道具（tool） tool（道具）として位置づけるのが正確である。

💡 政策の側でも位置づけが変わった。共有意思決定shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定） は「望ましい実践」から制度的な要件へ移っており、英国では NICENICE（National Institute for Health and Care Excellence） が独立した national guideline（NG197、2021年）として、組織の水準と個々の診療の水準の両方で実施すべき事項を定めている¹²。したがって「時間がないので今回はしない」という判断は、個人の裁量の問題ではなく組織の実施体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） の問題として扱われる。

コンサルテーション・プランニング（consultation planning）

コンサルテーション・プランニングとは、医療従事者が、患者が決定支援の資料を処理するのを助け、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） に会う前に質問を書き出すのを手伝うことである。乳癌診療で開発された原法は2つのテンプレート template (needle guide grid) テンプレート（template (needle guide grid)） template (needle guide grid)（テンプレート） からなる¹³。

💡 なぜ効くか。診察室では患者は緊張し、聞きたかったことを忘れ、聞いたことも半分しか覚えていない。質問を「事前に」「別の人と」書き出しておくことで、①患者に発言の許可（力）を与え、②限られた診察時間を最重要の話題に集中させる。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の診察時間を増やさずに患者の参加を増やせる点が、時間という最大の障壁への直接の解答になっている。

オプション・グリッド（option grid）

オプション・グリッドは、最もよくある患者の質問に基づいて複数の選択肢を比較する意思決定支援である¹⁴。

模式的な形は次のようになる。

💡 オプション・グリッドは「短い決定支援ツール」であり、その用途は診察中の会話の足場 scaffold足場（scaffold） scaffold（足場）である。詳細な決定支援ツール（動画・ウェブ）は診察の前後に患者が自分で使う。この使い分けを取り違えると、詳しい資料を診察中に渡して読ませるだけの時間が消えるか、逆に1枚の表で複雑な決定を扱おうとして情報が足りなくなる。

マルチメディア決定支援ツールの要素

オンラインやモバイル端末で使えるマルチメディア型の決定支援ツールは、乳癌手術の選択を支援する BresDex を例にすると、次の要素からなる¹⁵。

BresDex はその後、共有意思決定shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定） の実装プログラム “Making Good Decisions in Collaboration with Patients”（MAGIC）に統合され、公的機関の運営下に置かれた。

💡 要素の並びに構造がある——「事実の情報（文章）」→「結果のイメージ（写真）」→「他者の経験（動画）」→「自分の価値観の重みづけ（アニメーション）」。最後の一つだけが患者の側の作業であり、これが決定支援ツールを単なるパンフレットから区別する。読ませるだけの資料は知識を増やすが、選好の明確化には至らない。

共有意思決定を実施する利益

多数の研究が確認した利益として、この方法にさらされた患者は次のようになる¹⁰。

💡 並びは「認知（1）→リスク知覚（2）→行動（3）→価値の一致（4）→満足（5）」という因果の連鎖になっており、そのまま Cochrane レビューのアウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） 構成に対応する¹⁰。アドヒアランスadherence アドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス） の改善が期待されるのは利益3と4の帰結である——自分で選んだ治療は続けられる（→ 生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） の変容を促す）。

精神疾患をもつ患者での実施可能性

⚠️ 「精神疾患があるから共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） は無理だ」という前提そのものが、医療者側の障壁（患者の特性による適用困難）である⁸⁹。

統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） の入院患者を対象に、抗精神病薬の選択について決定支援ツールを用いた RCT（無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） 比較研究）が行われている¹⁶。

• 患者の知識と、意思決定への参加意欲 perceived involvement 参加意欲（perceived involvement） perceived involvement（参加意欲） が高まった。
• 精神症状が悪化することはなかった。
• 一方で、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の側が実施に抵抗を示し、入院期間がやや延びるといった実務的な課題も報告された。

したがって原則として実施可能であり、必要なのは適用の断念ではなく調整である——①症状が安定している時期を選ぶ、②選択肢を絞る、③繰り返し確認する（→ 精神疾患をもつ人とのコミュニケーション communicationコミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション））。

終末期の意思決定に固有のジレンマ

関連トピック

まとめ

• 共有意思決定shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定） ＝医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の専門知識と患者の個人的な選好（ニーズneedsニーズ（needs）needs（ニーズ）・期待・価値観）の「対話」であり、治療の決定に一緒に到達すること。
• 必要になる条件は、①利益とリスクの異なる有効な選択肢が複数あり、②選択に患者の選好が重要であること。答えが医学的に一つに決まる場面ではインフォームド・コンセントで足りる。
• 3つの区別：単純同意（軽微）／インフォームド・コンセント（重大だが選択肢は実質一つ＝同意を得る手続き）／共有意思決定shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定） （重大かつ複数の妥当な選択肢＝一緒に考える対話）。
• 患者の3分の2以上が参加を望む。ただし高齢・低学歴・急性重症・文化で下がる。「情報を欲する」と「決定に関与したい」は別次元。
• 手順：①動かせる雰囲気をつくる → ②選択肢の提示（何もしないも含む） → ③理解の確認 → ④選好の地図化 → ⑤医学的推奨の定式化 → ⑥共通の決定（必要なら明示的に延期）。選好を聞くのが推奨を述べるより前。
• 障壁：時間（医療者が最多で挙げる）／患者の特性・臨床状況clinical setting 臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況） による適用困難／患者側の「力」の欠如。「知識は患者にとって力ではない」——情報を渡すだけでは参加は起こらない。
• 決定支援ツール（パンフレット・ウェブ・動画）は知識・リスク知覚の正確さ・価値観との一致・能動性を高め、決定葛藤を減らす。不安は増えない。一方で受診回数・費用・健康アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） への効果は不確実（Cochrane 2024年版、209件の RCT）——「決定の質を上げる道具 tool道具（tool） tool（道具）」であって費用抑制や治療の代わりではない。
• 制度上の位置づけも変わった。英国 NICE は共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） を独立した national guideline（NG197、2021年）として定めており、実施は個人の裁量ではなく組織の要件である。
• コンサルテーション・プランニング＝診察前に医療者と一緒に質問を書き出す（＋診察の録音を渡す）。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の時間を増やさずに参加を増やせる。
• オプション・グリッド＝1ページの表。行が「患者がよく聞く質問」、列が選択肢。診察中にその場で一緒に見る道具 tool道具（tool） tool（道具）。
• マルチメディア決定支援ツールの4要素：文章・写真（術後の結果）・患者体験の動画・自分の選好で重みづけするスケール・アニメーション（例：BresDex）。
• 実施の利益5つ：より情報を保持する／利益とリスクに現実的になる／治療に能動的に参加する／決定が自分の期待と価値観に沿うと感じる／決定に満足する。
• 統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） の入院患者でも実施可能で、知識と参加意欲が向上した。終末期は決定能力・責任転嫁・希望・家族・無益性のジレンマを含む。