21世紀の医師患者関係

🧠 20世紀の医師患者関係 doctor-patient relationship 医師患者関係（doctor-patient relationship） doctor-patient relationship（医師患者関係） は「情報と権威の非対称」を前提に組み立てられていた。21世紀にそれを崩したのは3つ——慢性疾患が主になったこと、情報が患者に開かれたこと、そして自律の尊重が規範になったこと。結果として関係のモデルは「医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が決める」から「共に決める」へ移行した。

関係が変わった理由

21世紀に医師患者関係 doctor-patient relationship 医師患者関係（doctor-patient relationship） doctor-patient relationship（医師患者関係） を変えた3つの力。

Szasz と Hollender の3モデル

医師患者関係doctor-patient relationship 医師患者関係（doctor-patient relationship）doctor-patient relationship（医師患者関係） の古典的類型¹。要点は「どれが優れているか」ではなく「臨床状況clinical setting 臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況） によって適合するモデルが違う」こと。

問うべきことは「どのモデルが最良か」ではなく「この患者・この状況にどれが適合するか」である。昏睡患者に相互参加 mutual participation 相互参加（mutual participation） mutual participation（相互参加） は不可能であり、糖尿病の生活管理に能動‐受動 activity-passivity 能動‐受動（activity-passivity） activity-passivity（能動‐受動） は無効である。

💡 21世紀の趨勢は「相互参加mutual participation相互参加（mutual participation）mutual participation（相互参加）」への重心移動である——慢性疾患が主になったから。Szasz と Hollender 自身、相互参加mutual participation 相互参加（mutual participation）mutual participation（相互参加） モデルが慢性疾患に不可欠だと述べている。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical setting'>臨床状況</span>"] --> B{"患者は参加できるか"}
  B -->|"できない<br>意識なし・救命"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activity-passivity'>能動‐受動</span><br>親と乳児"]
  B -->|"部分的<br>急性疾患"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guidance-cooperation'>指導‐協力</span><br>親と子"]
  B -->|"できる<br>慢性疾患"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mutual participation'>相互参加</span><br>成人と成人"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共有意思決定</span>"]
  G["疾病構造の慢性化<br>情報の開放<br>自律の規範化"] --> E

Emanuel の4モデル

患者の価値観をどう扱うかという軸で整理した枠組み²。

Emanuel と Emanuel は熟議型 deliberative model 熟議型（deliberative model） deliberative model（熟議型） を理想とする。情報提供型informative model 情報提供型（informative model）informative model（情報提供型） は一見「自律の尊重」に見えるが、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が価値の議論から降りることで患者を孤立させうる——著者らはこれを批判している。

💡 この4モデルは bioethics 側でも扱われる（→ 医師患者関係doctor-patient relationship 医師患者関係（doctor-patient relationship）doctor-patient relationship（医師患者関係） の倫理）。

共有意思決定

現代の規範的モデル。Charles らによる4要件³：

「情報を渡して患者に選ばせる」ことは共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） ではない——それは情報提供型 informative model 情報提供型（informative model） informative model（情報提供型） である。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が推奨を述べ、患者が価値を述べ、両者が合意に至るのが共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） である。

専門職支配とその衰退

Freidson の「専門職支配professional dominance専門職支配（professional dominance）professional dominance（専門職支配）」⁴：医療専門職の権力の核心は、自らの仕事の内容と条件を自ら統制する自律性 autonomic 自律性（autonomic） autonomic（自律性） にある——誰が医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） になるか、何が正しい治療か、同僚をどう評価するかを、専門職自身が決める。

21世紀にこれを侵食した力：

💡 「脱専門職化deprofessionalization脱専門職化（deprofessionalization）deprofessionalization（脱専門職化）」「プロレタリア化proletarianizationプロレタリア化（proletarianization）proletarianization（プロレタリア化）」と呼ばれる議論。ただし医療専門職が権力を失ったと単純に言えるかは論争的で、形を変えて維持されているという見方も強い。

医療化

それまで医学的でなかった人間の状態が、医学的な問題として定義され治療の対象になる過程⁵。

Conrad の重要な指摘：かつて医療化 medicalization 医療化（medicalization） medicalization（医療化） の推進 propulsion 推進（propulsion） propulsion（推進） 力は医療専門職（管轄の拡張）だったが、その後の主な推進 propulsion 推進（propulsion） propulsion（推進） 力は①バイオテクノロジー biotechnology バイオテクノロジー（biotechnology） biotechnology（バイオテクノロジー） （とくに製薬と遺伝学）②消費者③マネジドケア managed care マネジドケア（managed care） managed care（マネジドケア） へ移った⁶。患者の側が診断を求めるという方向の医療化 medicalization 医療化（medicalization） medicalization（医療化） が増えている。

両義性：

💡 病者役割sick role病者役割（sick role）sick role（病者役割）と結ぶと理解しやすい——医療化medicalization 医療化（medicalization）medicalization（医療化） とは、ある状態に病者役割 sick role 病者役割（sick role） sick role（病者役割） を与えることである。だから責任の免除という利益と、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の統制下に入るという代償が同時に生じる。

21世紀の医師患者関係の像

デジタルヘルスdigital healthデジタルヘルス（digital health）digital health（デジタルヘルス）の対比表が、この移行を最も簡潔にまとめている⁷。

⚠️ ただしこれは目標として提示された対比であり、新しい課題も生じる：

• 情報の質の問題——誤情報、ヘルスリテラシーの格差
• デジタルデバイドdigital divideデジタルデバイド（digital divide）digital divide（デジタルデバイド）——対等化の恩恵は均等に配分されない
• 時間の制約 Limitations制約（Limitations） Limitations（制約）——共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） は診療時間を要する。制度（医療制度）が許さなければ理念は実現しない
• すべての患者が参加を望むわけではない——「決めたくない」という選好も尊重されるべき自律の表現である

事例分析の手順

1. 臨床状況clinical setting 臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況） を特定する（急性か慢性か、意識はあるか）→ Szasz–Hollender のどのモデルが適合するか
2. 実際に用いられているモデルを判定する——適合するモデルとずれていないか
3. Emanuel の4モデルで、患者の価値観がどう扱われているかを見る
4. 共有意思決定shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定） の4要件を満たしているか確認する（情報の双方向性 bidirectional双方向性（bidirectional） bidirectional（双方向性）、合意形成への双方の働きかけ、合意）
5. 文化的要因を考慮する（Hofstede の権力格差——高PDI文化の患者は医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の権威を期待しうる）
6. 制度的制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） を指摘する（診療時間、アクセス、逆ケアの法則inverse care law逆ケアの法則（inverse care law）inverse care law（逆ケアの法則））

まとめ

• 関係を変えた3つの力：慢性疾患化・情報の開放・自律の規範化。
• Szasz–Hollender の3モデル：能動‐受動activity-passivity 能動‐受動（activity-passivity）activity-passivity（能動‐受動） （親と乳児／麻酔・昏睡）／指導‐協力guidance-cooperation 指導‐協力（guidance-cooperation）guidance-cooperation（指導‐協力） （親と子／急性疾患）／相互参加mutual participation 相互参加（mutual participation）mutual participation（相互参加） （成人と成人／慢性疾患）。優劣ではなく状況適合。21世紀は相互参加 mutual participation 相互参加（mutual participation） mutual participation（相互参加） へ重心移動。
• Emanuel の4モデル：パターナリズムpaternalism パターナリズム（paternalism）paternalism（パターナリズム） （後見人）／情報提供（技術専門家 expert専門家（expert） expert（専門家））／解釈（カウンセラー）／熟議（友人・教師）。著者らは熟議型 deliberative model 熟議型（deliberative model） deliberative model（熟議型） を理想とし、情報提供型informative model 情報提供型（informative model）informative model（情報提供型） を「価値の議論からの撤退」として批判。
• 共有意思決定shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定） は「情報を渡して選ばせる」ことではない——双方が情報を出し、双方が合意形成に働きかけ、実施する治療について合意に至る。
• Freidson の専門職支配 professional dominance専門職支配（professional dominance） professional dominance（専門職支配）＝自らの仕事を自ら統制する自律性 autonomic自律性（autonomic） autonomic（自律性）。官僚制化・消費者主義consumerism消費者主義（consumerism）consumerism（消費者主義）・情報開放・EBM がこれを侵食した（脱専門職化deprofessionalization 脱専門職化（deprofessionalization）deprofessionalization（脱専門職化） の議論）。権力を失ったと単純には言えない。
• 医療化medicalization 医療化（medicalization）medicalization（医療化） ＝非医学的な状態が医学の対象になる過程。推進propulsion 推進（propulsion）propulsion（推進） 力は医療専門職から、バイオテクノロジーbiotechnologyバイオテクノロジー（biotechnology）biotechnology（バイオテクノロジー）・消費者・マネジドケアmanaged care マネジドケア（managed care）managed care（マネジドケア） へ移った。利益（責任の免除・アクセス）と代償（社会問題の個人化・正常の病理化 pathologization病理化（pathologization） pathologization（病理化）・社会統制social control社会統制（social control）social control（社会統制））が同時に生じる。医療化medicalization 医療化（medicalization）medicalization（医療化） とは病者役割 sick role 病者役割（sick role） sick role（病者役割） を与えることである。
• 新しい課題：誤情報、デジタルデバイドdigital divideデジタルデバイド（digital divide）digital divide（デジタルデバイド）、時間の制約 Limitations制約（Limitations） Limitations（制約）、そして「決めたくない」という選好の尊重。