社会階層化と健康格差

🧠 「健康の不平等は社会的 social 社会的（social） social（社会的） 不平等から生じる」（Marmot）。ではどう生じるのか——説明は3つに整理される。物質的（資源がない）・文化的（行動と信念が違う）・心理社会的（ストレスが多い）。この3分法がこの講の骨格である。

💬 「健康の不平等は社会的 social 社会的（social） social（社会的） 不平等から生じる。健康の不平等への対処には、健康の社会的 social 社会的（social） social（社会的） 決定要因すべてにわたる行動が必要である」 — Sir Michael Marmot¹

基本概念

貧困の3類型

健康行動をめぐる概念

逆ケアの法則（inverse care law）

「良質な医療の利用可能性は、それを供給される人口における必要度と反比例して変動する傾向がある。この法則は、医療が市場の力に最もさらされる場所でより完全に作用し、そうした曝露が減じられる場所ではより弱く作用する」（Tudor Hart, 1971）³

富裕層の住む地域（一般に健康な人々）には医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が豊富にいて、貧しい地域や地方には少ない。

社会的不平等と健康の不平等

医療社会学の基本的発想は、健康・病い・医療という営みが、最初に思うよりずっと社会的 social 社会的（social） social（社会的） であるということ。

• 疫学転換では、疾病・死亡パターンの歴史的変化と国際比較を用いた
• 本講では、同一国内の異なる人口学的集団（性別・年齢・民族）と SES 集団（経済状態・職業・地域）を比較する研究を用いる

死と疾病は盲目ではない。ある集団には他より早く頻繁に襲いかかる。社会経済的階層で上位 upper 上位（upper） upper（上位） にいるほど、より長くより健康に生きることが期待できる。COVID-19COVID-19（coronavirus disease 2019） の死亡率・罹患率incidence rate 罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率） についても同様である（→ COVID-19 と社会）。

💡 指標の読み方：ある図は教育で、別の図は職業で、また別の図は所得や地域で不平等を示す。これらはすべて SES の一部であり、人々の社会的 social 社会的（social） social（社会的） 立ち位置を示そうとしている。いずれも人生機会を規定する地位である。

同じパターンは喫煙・飲酒・検診受診などのリスク行動にも現れる。より多くの金・より良い教育をもち、より豊かな地域に住み、優位な民族集団に属する人ほど、長生きし、健康で、ヘルスリテラシーが高く、健康的な生活様式をもつ。

💡 一次資料での裏づけ：Whitehall 研究は英国公務員を対象に、職階が低いほど冠動脈疾患死亡が高く、その差が既知の危険因子（喫煙・血圧・コレステロール）では説明しきれないことを示した⁴。さらに重要なのは、これが最下層だけの問題ではなく、階層のあらゆる段階に連続的な勾配（social gradient）として存在することである⁵。「貧困層だけが不健康」なのではなく、上から2番目の階層も最上位 upper 上位（upper） upper（上位） より不健康という点が、貧困のみに帰す説明を退ける根拠になる。

健康格差の3つの説明

社会学者は物質的説明・文化的説明・心理社会的説明を検討する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>不平等<br>SES・教育・職業・地域・民族"] --> B["物質的説明<br>健康維持の資源がない<br>危険な環境・逆ケアの法則"]
  A --> C["文化的説明<br>リスク行動・健康信念<br>ヘルスリテラシー・宿命観"]
  A --> D["心理社会的説明<br>ストレス・低い統制<br>不安定・相対的剥奪"]
  B --> E["健康の不平等"]
  C --> E
  D --> E

1. 物質的説明（materialist explanations）

低い社会経済集団は、良い健康を維持し、悪い健康をもたらす危険から身を守るための資源を欠く。

• 貧困はより大きな健康上の危険に人を曝す——劣悪な住居、大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）、不十分または不健康な食事
• 健康を維持する資源が少ない。良い医療を受けられず、薬を買えない
• 健康的な食品は不健康な食品より高くつくことが多い。良質な野菜と蛋白質より、低価格の炭水化物で腹を満たすほうが安い
• 住居も同じ——汚染のない地域の家は買うにも借りるにも高いので、貧しい人は誰も欲しがらない場所に住まざるを得ない。空気は汚く、過密で、壁は湿ってカビている
• 絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） 貧困だけでなく主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） 貧困も要因——他人が良いものをもっているために自尊心が低いこと、稼得能力が低いためワークライフバランスが悪いことも健康リスク。売れる技能や教育のない人は時間と労働しか売るものがないので、生活水準を保つには長時間働かねばならない。リラックスし、子と遊び、健康的に料理する時間が少ない。成功が物質的に表現される社会では、相対的に貧しいと感じること自体がストレス源
• 医療へのアクセス＝逆ケアの法則³。貧しい人の多い地域は医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） と医療施設が少ないので良質なケアを得にくい。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は、良い家・子の良い学校・支払い能力のある裕福な人々がいる豊かな地域で働きたがる。貧しい地域の人はより長く移動し、より長く待つことになる

2. 文化的説明（cultural explanations）

高所得国の主要死因であるがんと心血管疾患の多くは生活様式の変更で予防可能であり、人々の行動に大きく依存する。

• 低SESの人は高SESの人よりリスク行動が多い——喫煙が多く、肥満・過体重Overweight 過体重（Overweight）Overweight（過体重） の率が高く、飲酒が多く、予防行動を実践しにくい
• 💡 勾配の大きさ：イングランドでは、喫煙関連がんの年齢標準化罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） が、最も剥奪度の低い五分位から最も高い五分位へ男性で約60%・女性で約63%高くなる。しかも剥奪による罹患格差の61%は「誰も喫煙しなければ」防げたと推計されている⁶
• ⚠️ 肺がんは剥奪との勾配が最も大きいがんの一つだが、「◯倍」という単一の数字は集団・年・指標（罹患か死亡か）で変わるので、特定の倍率を覚えるのではなく勾配の存在と喫煙の媒介を押さえる
• これが社会学の基本論点を示す——社会的 social 社会的（social） social（社会的） 位置が生活様式・信念・行動を大きく左右する。社会学によれば生活様式は自由に選ばれるものではない。低SESの人は悪習慣をやめる動機づけ motivation 動機づけ（motivation） motivation（動機づけ） が弱いかもしれず、喫煙の象徴的意味をより必要とするかもしれず、それが文化により深く埋め込まれているかもしれない
• 食習慣Diet 食習慣（Diet）Diet（食習慣） も文化的——「良い食べ物」が何を意味するかも文化的に規定される。上層stratum oriens 上層（stratum oriens）stratum oriens（上層） 階級 rank 階級（rank） rank（階級） は「質」を語り、下層階級 rank 階級（rank） rank（階級） では主に「量」が重要になりやすい。下層階級 rank 階級（rank） rank（階級） はストレス解消のためのコンフォートフードをより多く楽しむ
• ヘルスリテラシーが鍵——低SES集団は健康情報にアクセスし、理解し、行動することが高SES集団ほどうまくできないかもしれない。誰と何を信じるべきか分からないかもしれない。教育年数が短いと、文章を読んで理解する経験そのものが乏しい
• 宿命観fatalism宿命観（fatalism）fatalism（宿命観）：低い社会階級 social class 社会階級（social class） social class（社会階級） の人ほどより宿命論的で、自分の人生を統制できていないと感じる傾向が報告されている。これは人生から学んだことであり、思考に埋め込まれている。収穫が良いかは自分ではなく天候など外的要因に依存する。工場factories 工場（factories）factories（工場） での雇用機会も自分の努力ではなく労働市場と経済動向に依存する。経済的には政府や慈善の給付に依存する。ある行動が健康に悪いと知っていても、宿命観のためにそれを信じないかもしれない。自分の人生を統制していると感じないので行動を変えない
• 文化は健康信念・行動だけでなく、症状をどう解釈し行動を決めるか（疾病行動）にも影響する。症状を感じて行動するか正常化するかは、文化的に学習された健康関連規範とヘルスリテラシーに依存する（→ 疾病行動と病者役割 sick role病者役割（sick role） sick role（病者役割））

3. 心理社会的説明（psycho-social explanations）— ストレス

人が経験する生活の質、それを感情のレベルでどう内在化 internalization 内在化（internalization） internalization（内在化） するか、そしてその感情が内分泌系 endocrine system 内分泌系（endocrine system） endocrine system（内分泌系） と免疫系に及ぼす影響のあいだには結びつきがある。単純に言えば、緊張と否定的感情は身体の働きに有害である。

健康の不平等が社会的 social 社会的（social） social（社会的） 不平等を反映するのは、低い社会経済集団のほうがストレスと緊張が多いからとも論じうる。

• 払うべき借金があり、請求書が問題になりうる
• 雇用の安定性が低い——教育と訓練が限られた人は雇用者から見て代替可能だから
• 貯蓄がないため、困難に陥ったときの安全網がない
• 物質主義的社会では、望む水準で消費できないために「失敗者」のように感じうる。買えばそれは分不相応な消費となり経済的不安定を招く
• 職場ではより大きな圧力、より強い権限、いじめbullying いじめ（bullying）bullying（いじめ） さえある。自分がしてよいこと・してはいけないことへの統制が低く、受け取る報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） も低い

💡 この「高い要求 × 低い統制」という職業性 occupational 職業性（occupational） occupational（職業性） ストレスの構図は、Whitehall II 研究で検証されている——職務上の裁量 job control 裁量（job control） job control（裁量） の低さが、職階と冠動脈疾患発症の勾配のかなりの部分を説明した⁷。

💡 Black 報告（1980）との対応：英国の古典的な政府報告は健康格差の説明を4類型——人為artefact 人為（artefact）artefact（人為） 説・自然淘汰 culling 淘汰（culling） culling（淘汰） （natural/social selection）説・文化／行動説・物質的（構造的）説——に整理し、物質的（構造的）説が最も説明力をもつと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した⁸。本講の3分法は、このうち後2者に心理社会的説明を加えたものにあたる。人為説（統計の見かけ上の産物）と選択説（健康な人が上昇し不健康な人が下降する逆因果）は、主要な説明としては支持されていない。

まとめ

• 中心命題：健康の不平等は社会的 social 社会的（social） social（社会的） 不平等から生じる（Marmot）。しかも最下層だけでなく階層のあらゆる段階に連続的な勾配として存在する（Whitehall）。
• 貧困の3類型：絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） （基本的ニーズ needs ニーズ（needs） needs（ニーズ） の剥奪）・相対的（所得不平等、平均より少ない）・主観的Subjective 主観的（Subjective）Subjective（主観的） （貧しいと感じること。これも健康リスク）。
• 逆ケアの法則 Tudor Hart法則（Tudor Hart） Tudor Hart（法則）：良質な医療の利用可能性は必要度と反比例する。市場の力にさらされるほど強く働く。
• 健康格差の3説明——物質的（資源の欠如・危険な環境・逆ケアの法則）／文化的（リスク行動・健康信念・ヘルスリテラシー・宿命観）／心理社会的（ストレス・低い統制・雇用不安・相対的剥奪）。
• 生活様式は自由な選択ではない。喫煙関連がんの剥奪勾配（男性約60%・女性約63%の罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） 差、格差の61%は喫煙由来）が、行動と社会的 social 社会的（social） social（社会的） 位置の連関を量的に示す。
• 疾病行動と正常化：症状とともに生きるのが規範で、受診は例外。解釈は文化と素人紹介システム（Freidson。今は「ドクター・グーグル」も含む）に導かれる。
• Black 報告の4類型（人為・自然淘汰 culling淘汰（culling） culling（淘汰）・文化／行動・物質的）のうち、物質的説明が最も説明力をもつと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） された。人為説と選択説は主要な説明ではない。