健康と病いの社会史と疫学転換

🧠 死亡率と疾病の型は生物学だけで決まらない。歴史を通じた疫学期の移行が、その最大の証拠になる。決定的な事実は「19世紀の感染症死亡の低下は、ワクチンも抗菌薬も無い時代に始まっていた」——つまり医学ではなく公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） と生活水準が先に効いた。

用語

感染症の疫学的三角形（epidemiological triangle）

感染症は病因agent病因（agent）agent（病因）・宿主（host）・環境（environment）の相互作用の結果である。

💡 マラリアで死ぬには、寄生虫を運ぶ蚊（病因）が存在せねばならず、それは環境に依存する。感染した人が死ぬかどうかは、十分な抵抗力があるかという宿主要因 host factors 宿主要因（host factors） host factors（宿主要因） にも依存する。社会的social 社会的（social）social（社会的） 要因は3頂点すべてに効く——病因の存在（衛生設備）、宿主の免疫状態（栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態））、環境（治療法の有無、環境の健康度）。

flowchart TD
  A["病因 agent<br>病原体の存在<br>← 衛生設備・上下水道"] --> D["感染症による死亡"]
  B["宿主 host<br>免疫状態・行動<br>← 栄養・生活水準"] --> D
  C["環境 environment<br>物理的・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>環境<br>← 住居・医学の到達度"] --> D
  E["社会経済的要因"] --> A
  E --> B
  E --> C

疫学期の枠組みとその成立

⚠️ 枠組みの出所と段階数を混同しない。

• Omran の原著（1971）が提示したのは3段階——①疫病と飢饉の時代、②パンデミック pandemic パンデミック（pandemic） pandemic（パンデミック） 後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） の時代、③変性疾患と人為的疾患の時代²
• 第4段階「遅延変性疾患の時代」は Olshansky と Ault（1986）が追加したものであり、Omran の原著にはない³
• 第5段階（新興・再興感染症）は提案であって確立した学説ではない。Olshansky らが1998年に「第5段階か？」という問いの形で提示した⁴
• 狩猟採集期は先史時代であり、この枠組みでは疫学期の前に置かれる

0. 狩猟採集（先史時代、疫学期の前）

• 農業も定住もない。部族は狩猟と採集のため移動
• 感染症は多くなかった——移動するため糞便で環境を汚染せず、人口が小さく（全地球で数百万人規模と推定される）、集団が孤立していて互いに感染させなかった
• 主な死因は事故・外傷と、自然の脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） から身を守れないこと（良い住居・十分な衣類・良い道具 tool 道具（tool） tool（道具） がない）。飢餓starvation 飢餓（starvation）starvation（飢餓） も主要死因
• 平均余命life expectancy 平均余命（life expectancy）life expectancy（平均余命） は20〜30年台。現存する狩猟採集社会の横断的検討では出生時平均余命 life expectancy 平均余命（life expectancy） life expectancy（平均余命） は21〜37年の幅にあり、一方で成人の死亡年齢の最頻値は68〜78歳である⁵。「平均余命life expectancy 平均余命（life expectancy）life expectancy（平均余命） 20年」は乳幼児死亡の重みが生む数字であって、大人が20歳で死んでいたという意味ではない

1. 疫病と飢饉の時代（Age of Pestilence and Famine）

紀元前9000年ないし4000年 〜 19世紀中葉。非常に長いが一つの疫学期である。

• 第一次農業革命（新石器時代）——狩猟採集から農耕と定住へ。より大きな人口が可能に。村・都市・農業・産業・交易・文明が始まる
• 食料供給は安定したが、人口増加と集団間接触の増加で感染症の機会が増えた。定住により水と土壌を汚染しやすくなった。集落が大きいほど飲料水と土地を糞便や有害廃棄物で汚染する確率が高く、過密な都市が最も危険だった
• 人口の大部分（子どもを含む）が過重労働で、極貧、過密で不衛生な環境。食事は健康な発育に不十分。都市の貧困層はさらに悪条件
• ⚠️ 栄養は狩猟採集期より悪化した——生産した穀物中心の単調 monotone 単調（monotone） monotone（単調） な食事で、多様な食材を含む狩猟採集期の食事に劣る。肉は富裕層の特権
• 死因は主に飢饉とペスト plagueペスト（plague） plague（ペスト）・チフス・コレラcholeraコレラ（cholera）cholera（コレラ）・ハンセン病leprosy ハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病） などの感染症のパンデミック pandemicパンデミック（pandemic） pandemic（パンデミック）・エピデミック
• 平均余命life expectancy平均余命（life expectancy）life expectancy（平均余命） 20〜40年（期間により変動）
• 最大の殺し屋はペスト plagueペスト（plague） plague（ペスト）——黒死病Black Death 黒死病（Black Death）Black Death（黒死病） （1347〜1352年）ではヨーロッパ人口の5割前後が失われたと推計される⁶。6世紀のユスティニアヌスのペスト plague ペスト（plague） plague（ペスト） で地中海世界人口の4分の1から半分が死んだという通説は、近年強い批判を受けている——文献・貨幣・花粉・古代DNADNA（deoxyribonucleic acid）・埋葬考古学のいずれも大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 死亡を独立に支持しないという再検討がある⁷。古代・中世の死亡率の数字は幅と不確実性を伴うものとして扱う
• 出生率は高く、乳児死亡infant mortality 乳児死亡（infant mortality）infant mortality（乳児死亡） が蔓延
• 中世ヨーロッパの医学は未発達で、パンデミックpandemicパンデミック（pandemic）pandemic（パンデミック）・エピデミックを止める手段がなかった。医学が提供できるものがほとんど無かったため、人々は生涯の多くを発熱・皮膚疾患・感染創・疼痛に苦しんで過ごした

2. パンデミック後退の時代（Age of Receding Pandemics）

約1850年 〜 1945年。

• 19世紀中葉までに、エピデミック・パンデミックpandemic パンデミック（pandemic）pandemic（パンデミック） の位置を感染症のエンデミックが占めるようになった。感染症は依然として主要死因だが局在化した
• 産業革命が起きていた国々（英・米・仏・独）で、結核・チフス・腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）・天然痘smallpox天然痘（smallpox）smallpox（天然痘）・肺炎・下痢・コレラcholera コレラ（cholera）cholera（コレラ） といった感染症が19世紀中葉から後半にかけて減り始めた
• 平均余命life expectancy 平均余命（life expectancy）life expectancy（平均余命） が上昇し始め、より多くの子どもが成人まで生き延び、人口が増え始めた

転換の原因——医学より先に効いたもの

医学は19世紀の感染症死亡低下に役割を果たしていない。微生物・ワクチン・抗菌薬の発見は後だからである。どの主要感染症を見ても、医学が治療薬や予防ワクチンを持つ前に減少し始めている。もちろん20世紀からは医学がこれらの制御に大きな役割を果たした。

原因は2つに整理される。

(a) 公衆衛生public health 公衆衛生（public health）public health（公衆衛生） 改革による汚染の減少と衛生の改善

産業化は大量の人々を工場 factories 工場（factories） factories（工場） 労働のため都市へ集めた。過密・不衛生で上下水道も清潔な水もない場所に住んだ。微生物については何も知られていなかったが、汚れた水・空気・環境が健康に悪いことは政策決定者に認識されていた。環境浄化、下水道建設、家主に配管を管理させること、精肉業者に安全な肉を売らせることといった公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） の努力がなされた。

💡 Chadwick（1842）の引用：「世帯主の死亡の最大の割合は…除去可能な原因から生じているように思われる…公共排水、家屋への給水、あらゆる廃棄物の除去にかかる費用は…疾病と早世の費用を減らすがゆえに財政的利益となるであろう」⁸

(b) 生活水準と経済状況の改善による感染への獲得抵抗性の向上

この時期に一人当たりGDPが上昇し始めた。多くの人はまだ貧しかったが、以前よりは豊かで、より良い食事をとれた。より健康であることで感染に対する抵抗力が増した。より良い衛生条件と生活水準のおかげで、より多くの子どもが成人まで生き延びた。

💡 一次資料での位置づけ：この主張は McKeown テーゼとして知られる⁹。McKeown は死亡率低下の主因を栄養と生活水準の改善に求めた。ただし後の研究者は McKeown が栄養を重視しすぎたと批判し、上下水道整備など公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） への社会的 social社会的（social） social（社会的）・政治Politics 政治（Politics）Politics（政治） 的介入の役割がより大きいと論じている（Szreter）¹⁰。(a) と (b) を並記する整理は、この批判を踏まえた現代の理解と整合的である。

3. 変性疾患の時代（Age of Degenerative Diseases）

約1950〜1980年、多くの西側先進国で。（東欧はなお部分的に第3期にあるという議論もある）

• 数千年を経て初めて、感染症が主要死因でなくなった。代わって変性・慢性疾患（がん、心血管疾患）が主要死因に
• 先進国では、高い衛生水準・より良い栄養・医学の大きな発展により、感染症は主要死因でなくなった（低所得国では依然として重要）
• これらの変性疾患は「人為的man-made人為的（man-made）man-made（人為的）」と呼ばれることがある——単一の病原体ではなく生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） 関連要因（喫煙、飲酒、食事、ストレス）と結びつくため。死亡においてはウイルスより生活様式と社会環境のほうが重要
• 平均余命life expectancy 平均余命（life expectancy）life expectancy（平均余命） は70代。乳児死亡infant mortality 乳児死亡（infant mortality）infant mortality（乳児死亡） は非常に低い

4. 遅延変性疾患の時代（Age of Delayed Degenerative Diseases）

1975年〜今日。第3期とほぼ同じだが、唯一の違いは変性疾患（とりわけ心血管疾患）の発症が人生のより遅い時期に始まること³。つまり病気・死亡の前に健康で過ごす年数が長い。

• 平均余命life expectancy 平均余命（life expectancy）life expectancy（平均余命） は80代前半
• 最も先進的な国のみに特徴的
• より健康増進的な生活様式と高い生活水準、そして医学による

4つの期の地理的併存

世界の平均余命 life expectancy 平均余命（life expectancy） life expectancy（平均余命） には大きな幅があり、生活水準の巨大な差を反映する。第1・2・3・4期は今日すべて地球上に存在する。

⚠️ この表の平均余命 life expectancy 平均余命（life expectancy） life expectancy（平均余命） の数値を現在の値として読まないこと。数十年前の水準であり、その後どの地域でも上昇している。世界全体の出生時平均余命 life expectancy 平均余命（life expectancy） life expectancy（平均余命） は2019年に約73歳で、COVID-19 により2021年に約71歳（2011年の水準）まで低下し、2023年に部分的に回復した¹¹。段階と地域の対応づけは、順序を示す目安として扱う。

低所得国では感染症死亡が依然として大きい。予防接種Vaccination 予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種） で防げる感染症による小児死亡が今も残り、結核とマラリアの制御も達成されていない。HIVHIV（human immunodeficiency virus）/AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome） はサハラ以南アフリカで主要死因の一つであり続けている。科学的医学の恩恵が貧しい国に届いていない。これらの地域の生活条件は、先進国の数百年前とよく似ている——衛生設備がなく、飲料水は汚染され、過密で不衛生、屋内外の煙害で新鮮 fresh 新鮮（fresh） fresh（新鮮） な空気がない。乳児死亡infant mortality 乳児死亡（infant mortality）infant mortality（乳児死亡） はなお高く、多数が栄養不良で、医療は富裕層と特権層にしか利用できない。

第5の疫学期という提案

⚠️ これは提案であり、確立した学説ではない。Olshansky らは1998年に、新興・再興感染症を第5段階として位置づけうるかを問いの形で提示した⁴。根拠として挙げられるのは——

• 抗菌薬耐性antimicrobial resistance抗菌薬耐性（antimicrobial resistance）antimicrobial resistance（抗菌薬耐性）
• SARS・エボラ・ジカのような新しい病原体
• 旧来の病原体がヒトの免疫を克服する変異
• 種を越えたウイルス伝播（cross-species transmission）による新たな流行性疾患の出現

COVID-19COVID-19（coronavirus disease 2019） はこの議論を再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） させたが、第4期から第5期への「転換」が起きたと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） づけられているわけではない（→ COVID-19 と社会）。

まとめ

• 疫学的三角形（病因・宿主・環境）——社会経済的要因は3頂点すべてに作用する。これが「感染症すら社会的 social 社会的（social） social（社会的） である」という論証の骨格。
• 枠組みの出所：Omran の原著（1971）は3段階。第4期（遅延変性疾患）は Olshansky & Ault 1986 の追加。第5期は 1998年の提案で確立した学説ではない。
• 4つの疫学期：①疫病と飢饉（〜19C中葉、平均余命life expectancy 平均余命（life expectancy）life expectancy（平均余命） 20〜40、ペストplagueペスト（plague）plague（ペスト）、黒死病Black Death 黒死病（Black Death）Black Death（黒死病） で欧州人口の5割前後）→ ②パンデミック pandemic パンデミック（pandemic） pandemic（パンデミック） 後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） （1850〜1945、エンデミック化）→ ③変性疾患（1950〜1980、がん・心血管、70代）→ ④遅延変性疾患（1975〜、80代前半、最も豊かな国のみ）。狩猟採集は期の前（出生時平均余命 life expectancy 平均余命（life expectancy） life expectancy（平均余命） 21〜37年、死因は事故と飢餓 starvation飢餓（starvation） starvation（飢餓））。
• 核心：19世紀の感染症死亡低下は医学の功績ではない——微生物・ワクチン・抗菌薬より前に始まっていた。原因は(a) 公衆衛生public health 公衆衛生（public health）public health（公衆衛生） 改革による汚染低減と(b) 生活水準向上による抵抗力の増加。20世紀からは医学も大きく寄与。
• 農業革命は食料を安定させたが、過密・汚染・単調monotone 単調（monotone）monotone（単調） な食事により健康はむしろ悪化した（狩猟採集期より栄養が悪い）。
• 今日、4つの期はすべて世界に併存する（低所得国＝第1期 〜 高所得国＝第4期）。ただし古い平均余命 life expectancy 平均余命（life expectancy） life expectancy（平均余命） の数値を現在の値として使わない。平均余命life expectancy 平均余命（life expectancy）life expectancy（平均余命） は乳幼児死亡を含むので成人の死亡年齢と混同しない。