Neurology · 01

神経学的診察総論：診察の原則・意識レベル評価（GCS）・頭蓋/脊椎の診察

Neurological examination: general principles, consciousness (GCS), and skull/spine examination

前提：正常: 網様体とモノアミン作動系
症状: 亀背脊柱側弯症

🧠 全体像：神経診察の目的は「病変の有無」ではなく「病変の局在」を決めることにある。意識→頭蓋・脊椎→髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）→脳神経→運動→反射→感覚→小脳、という頭側から尾側・中枢から末梢へ向かう決まった順序で系統的に診察し、左右差を必ず比較することで、末梢神経・脊髄・脳幹・大脳のどのレベルに異常があるかを絞り込む。

このノートは「神経学的診察neurological patient examination神経学的診察（neurological patient examination）neurological patient examination（神経学的診察）」PDFを7つのテーマに分けたシリーズの第1回で、総論common features総論（common features）common features（総論）・意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）評価・頭蓋/脊椎の診察を扱う。他の回は以下の通り。

回	テーマ
1（本ノート）	総論common features総論（common features）common features（総論）・意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）・頭蓋/脊椎の診察
2	髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）
3	脳神経の診察（CN I〜XII）
4	運動系の診察
5	反射の診察
6	感覚系sensory system感覚系（sensory system）sensory system（感覚系）の診察
7	小脳機能の診察

診察の目的と順序

神経学的診察neurological patient examination神経学的診察（neurological patient examination）neurological patient examination（神経学的診察）を終えたとき、以下の4つの問いに答えられる必要がある。

神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）は疑われるか
疑われるなら、神経系のどの部位が障害されているか
その局在で生じうる神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）は何か
その患者で最も可能性が高い疾患はどれか

💡 神経診察の基本原則は必ず左右を比較することである。利き手側に立って診察するのが一般的とされる（右利きなら患者の右側に立つ）。

診察は以下の順序で行う。

flowchart TD
    A["1. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anamnesis'>病歴聴取</span>"] --> B["2. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='GCS'>意識レベル評価</span>"]
    B --> C["3. 頭蓋の診察"]
    C --> D["4. 脊椎の診察"]
    D --> E["5. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='meningeal signs'>髄膜刺激徴候</span>"]
    E --> F["6. 脳神経の診察（CN I〜XII）"]
    F --> G["7. 運動系の診察<br>（筋緊張・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle wasting (muscle atrophy)'>筋萎縮</span>・筋力）"]
    G --> H["8. 反射の診察<br>（深部反射・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyramidal signs'>病的反射</span>・表在反射）"]
    H --> I["9. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory system'>感覚系</span>の診察"]
    I --> J["10. 小脳機能の診察"]
    J --> K["11. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic nervous system (ANS)'>自律神経系</span>の診察"]
    K --> L["12. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='higher order'>高次</span>脳機能の診察"]

⚠️ 原資料には自律神経系autonomic nervous system (ANS)自律神経系（autonomic nervous system (ANS)）autonomic nervous system (ANS)（自律神経系）（項目11）と高次higher order高次（higher order）higher order（高次）脳機能（項目12）の具体的な診察手技の記載がなく、小脳機能の評価で本文が終了している。この2項目は本シリーズでは扱わず、他の資料で補うこと。

意識レベルの評価：Glasgow Coma Scale（GCS）

意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）は Glasgow Coma Scale（GCS）で評価する。開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）（E）・言語（V）・運動（M）の3項目を採点し合計する（最低3点〜最高15点）。

重症度	合計点
軽症	13〜15
中等症	9〜12
重症	3〜8

開眼反応Eye opening, E開眼反応（Eye opening, E）Eye opening, E（開眼反応）

点数	所見
4	自発的に開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）
3	呼びかけで開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）
2	痛み刺激で開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）
1	開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）なし（no response）

言語反応Verbal response, V言語反応（Verbal response, V）Verbal response, V（言語反応）

点数	所見
5	見当識良好oriented見当識良好（oriented）oriented（見当識良好）
4	混乱した会話だが質問に答えられる（confused conversation）
3	不適切な単語
2	理解不能な発声
1	発語speech (verbalization)発語（speech (verbalization)）speech (verbalization)（発語）なし（no response）

運動反応Motor response, M運動反応（Motor response, M）Motor response, M（運動反応）

点数	所見
6	命令に従う（obeys command）
5	痛み刺激の局在化ができる（localises pain）
4	痛みから逃避escape逃避（escape）escape（逃避）する（withdraws from pain）
3	異常屈曲・除皮質肢位decorticate posturing除皮質肢位（decorticate posturing）decorticate posturing（除皮質肢位）
2	異常伸展・除脳肢位decerebrate posturing除脳肢位（decerebrate posturing）decerebrate posturing（除脳肢位）
1	反応なし（no response）

頭蓋の診察

触診：瘢痕、腫瘤（血腫）、陥凹、変形の有無、圧痛の有無を確認する。
打診percussion打診（percussion）percussion（打診）：頭蓋骨折があると左右で打診percussion打診（percussion）percussion（打診）音が異なる。まれに「ひび割れた壺」様の濁った音が聞かれることがあり、水頭症を示唆する。
聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）：動静脈瘻arteriovenous fistula動静脈瘻（arteriovenous fistula）arteriovenous fistula（動静脈瘻）があると血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）が聴取されることがある。

脊椎の診察

彎曲curvature彎曲（curvature）curvature（彎曲）：頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）・腰椎前弯lumbar lordosis腰椎前弯（lumbar lordosis）lumbar lordosis（腰椎前弯）の消失、後弯kyphosis後弯（kyphosis）kyphosis（後弯）、側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）（scoliosis：正中からの偏位、責任椎体を特定する）を評価する。棘突起spinous process棘突起（spinous process）spinous process（棘突起）の上を指でなぞると偏位を触知できる。
棘突起spinous process棘突起（spinous process）spinous process（棘突起）・傍脊柱筋paraspinal muscles傍脊柱筋（paraspinal muscles）paraspinal muscles（傍脊柱筋）：触診と反射ハンマーによる叩打percussion; tapping叩打（percussion; tapping）percussion; tapping（叩打）で、圧痛の有無・放散の有無・局在性か広範性diffuse (widespread)広範性（diffuse (widespread)）diffuse (widespread)（広範性）かを確認する。
前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）・側屈lateral flexion側屈（lateral flexion）lateral flexion（側屈）：矢状面sagittal plane矢状面（sagittal plane）sagittal plane（矢状面）・前額面coronal plane前額面（coronal plane）coronal plane（前額面）での前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）を指示し、可動域制限を評価する。

まとめ

神経診察は「意識→頭蓋・脊椎→髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）→脳神経→運動→反射→感覚→小脳」の順で系統的に行い、必ず左右を比較する。
GCSはE・V・Mの合計（3〜15点）で意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）を定量化し、13〜15を軽症、9〜12を中等症、3〜8を重症と分類する。
頭蓋・脊椎の診察では、打診percussion打診（percussion）percussion（打診）音の左右差（骨折）や「ひび割れた壺」様の音（水頭症）、脊柱彎曲curvature彎曲（curvature）curvature（彎曲）異常（側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）・後弯kyphosis後弯（kyphosis）kyphosis（後弯））を見逃さない。
続く髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）・脳神経・運動・反射・感覚・小脳の診察は次のノート以降で扱う。