Neurology · 07
小脳機能の診察（Cerebellar function examination）
Neurological examination: cerebellar function
🧠 全体像：小脳は前庭小脳vestibulocerebellum前庭小脳（vestibulocerebellum）vestibulocerebellum（前庭小脳）（平衡）・脊髄小脳（体幹・歩行）・大脳小脳cerebrocerebellum大脳小脳（cerebrocerebellum）cerebrocerebellum（大脳小脳）（四肢の巧緻fine (motor), dexterity巧緻（fine (motor), dexterity）fine (motor), dexterity（巧緻）運動）という機能的に異なる3部位からなり、それぞれ障害されたときの所見（広基性wide-based (broad-based)広基性（wide-based (broad-based)）wide-based (broad-based)（広基性）歩行、体幹失調truncal ataxia体幹失調（truncal ataxia）truncal ataxia（体幹失調）、四肢の企図振戦intention tremor企図振戦（intention tremor）intention tremor（企図振戦）・測定障害dysmetria測定障害（dysmetria）dysmetria（測定障害））と対応する検査（Romberg試験、指鼻試験finger-to-nose指鼻試験（finger-to-nose）finger-to-nose（指鼻試験）、反復拮抗運動試験など）が決まっているため、所見のパターンから障害部位を推定できる。
このノートは「神経学的診察neurological patient examination神経学的診察（neurological patient examination）neurological patient examination（神経学的診察）」PDFを7回に分けたシリーズの第7回（最終回）。感覚系sensory system感覚系（sensory system）sensory system（感覚系）の診察は前のノートを参照。
小脳の機能的区分
| 部位 | 解剖学的構成 | 機能 | 代表的な検査 |
|---|---|---|---|
| 前庭小脳vestibulocerebellum前庭小脳（vestibulocerebellum）vestibulocerebellum（前庭小脳） | 片葉小節葉flocculonodular lobe片葉小節葉（flocculonodular lobe）flocculonodular lobe（片葉小節葉）、小舌lingula小舌（lingula）lingula（小舌） | 姿勢保持・平衡、前庭動眼反射vestibulo-ocular reflex前庭動眼反射（vestibulo-ocular reflex）vestibulo-ocular reflex（前庭動眼反射） | 立位・歩行時の平衡、広基性wide-based (broad-based)広基性（wide-based (broad-based)）wide-based (broad-based)（広基性）歩行の有無 |
| 脊髄小脳 | 前葉（小舌lingula小舌（lingula）lingula（小舌）を除く）、錐体、小節nodulus小節（nodulus）nodulus（小節） | 四肢の粗大gross (motor)粗大（gross (motor)）gross (motor)（粗大）な運動の協調 | 歩行・協調運動、Babinski小脳性協働不全cerebellar asynergia (dyssynergia)小脳性協働不全（cerebellar asynergia (dyssynergia)）cerebellar asynergia (dyssynergia)（小脳性協働不全）、ロンベルグ検査Romberg testロンベルグ検査（Romberg test）Romberg test（ロンベルグ検査）試験 |
| 大脳小脳cerebrocerebellum大脳小脳（cerebrocerebellum）cerebrocerebellum（大脳小脳） | 後葉posterior lobe後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉）（錐体・小節nodulus小節（nodulus）nodulus（小節）を除く） | 熟練を要する精密な随意運動voluntary motor function (voluntary movement)随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動）の協調 | 指鼻試験finger-to-nose指鼻試験（finger-to-nose）finger-to-nose（指鼻試験）、踵膝試験knee-to-heel踵膝試験（knee-to-heel）knee-to-heel（踵膝試験）、反復拮抗運動、Bárány試験、再上昇rebound再上昇（rebound）rebound（再上昇）効果 |
脊髄小脳の障害
体幹・歩行失調（開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）・閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）いずれでも前後に動揺swaying (postural instability)動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺）し、よろめく）、動揺swaying (postural instability)動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺）性・開脚wide-based (stance/gait)開脚（wide-based (stance/gait)）wide-based (stance/gait)（開脚）性の歩行（継ぎ足歩行tandem gaitが不能）、坐位sitting position坐位（sitting position）sitting position（坐位）保持困難を呈する。上肢や筋緊張・深部反射・構音は保たれることが多い。
- Babinski小脳性協働不全cerebellar asynergia (dyssynergia)小脳性協働不全（cerebellar asynergia (dyssynergia)）cerebellar asynergia (dyssynergia)（小脳性協働不全）：立位で後方に反らせたとき、代償的compensatory代償的（compensatory）compensatory（代償的）な膝屈曲がなければ後方へ転倒する。
- ロンベルグ検査Romberg testロンベルグ検査（Romberg test）Romberg test（ロンベルグ検査）試験：閉脚立位feet-together stance閉脚立位（feet-together stance）feet-together stance（閉脚立位）で開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）・閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）を比較し、患側への偏倚deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization）deviation / lateralization（偏倚）があれば陽性。判定困難例では一側unilateral (one side)一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側）の足を前に出した立位で行う。
- 歩行：開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）・閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）で歩かせ、偏倚deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization）deviation / lateralization（偏倚）・よろめき・リズム変化を観察する。虫部vermis虫部（vermis）vermis（虫部）障害では失調性ataxic失調性（ataxic）ataxic（失調性）歩行、よろめき、小刻み歩行short-stepped (festinating) gait小刻み歩行（short-stepped (festinating) gait）short-stepped (festinating) gait（小刻み歩行）を呈する。
大脳小脳の障害
| 検査 | 手技 | 片側障害での所見 |
|---|---|---|
| 指鼻試験finger-to-nose指鼻試験（finger-to-nose）finger-to-nose（指鼻試験） | 開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）・閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）で示指index finger示指（index finger）index finger（示指）を鼻先へ | 鼻への接近時にためらい・振戦（企図振戦intention tremor企図振戦（intention tremor）intention tremor（企図振戦）） |
| 鼻指試験nose-to-finger鼻指試験（nose-to-finger）nose-to-finger（鼻指試験） | 自分の鼻→検者の指を交互alternating交互（alternating）alternating（交互）に触れる | 同上 |
| 踵膝試験knee-to-heel踵膝試験（knee-to-heel）knee-to-heel（踵膝試験） | 片脚を挙上し踵を対側膝に置き脛を滑らせる | 足の動揺swaying (postural instability)動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺）、脛上に保持できない |
| 指々試験 | 両上肢を外転位から正中で合わせる | 患側上肢が正中に届かず、健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）は行き過ぎる（lagging behind） |
| Bárány試験 | 座位で両上肢挙上→閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）で膝まで下げ再挙上 | 患側への偏示past-pointing偏示（past-pointing）past-pointing（偏示） |
| 反復拮抗運動障害試験diadochokinetic test反復拮抗運動障害試験（diadochokinetic test）diadochokinetic test（反復拮抗運動障害試験） | 前腕の回内pronation回内（pronation）pronation（回内）外を素早く交互alternating交互（alternating）alternating（交互）に | 拙劣clumsy (poorly coordinated)拙劣（clumsy (poorly coordinated)）clumsy (poorly coordinated)（拙劣）・非対称 |
| 再上昇rebound再上昇（rebound）rebound（再上昇）効果 | 肘屈曲elbow flexion肘屈曲（elbow flexion）elbow flexion（肘屈曲）位で抵抗をかけ急に解除 | 患側の手が肩を打つ（正常では素早い屈曲停止で防止される） |
| コンパス歩行compass gaitコンパス歩行（compass gait）compass gait（コンパス歩行） | 閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）で直線上を往復 | 患側へ偏位を繰り返し星形の軌跡trajectory軌跡（trajectory）trajectory（軌跡）を描く |
そのほか、患側の筋緊張低下hypotonia筋緊張低下（hypotonia）hypotonia（筋緊張低下）（deep tendon reflexの低下を伴う）、重量錯誤misjudgment of weight (weight dysmetria)重量錯誤（misjudgment of weight (weight dysmetria)）misjudgment of weight (weight dysmetria)（重量錯誤）（患側で軽く感じる）、小脳性cerebellar小脳性（cerebellar）cerebellar（小脳性）構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）（scanning speech：不明瞭・緩徐・抑揚intonation抑揚（intonation）intonation（抑揚）異常）も大脳小脳cerebrocerebellum大脳小脳（cerebrocerebellum）cerebrocerebellum（大脳小脳）障害でみられる所見である。
前庭小脳の障害
片葉小節症候群flocculonodular syndrome片葉小節症候群（flocculonodular syndrome）flocculonodular syndrome（片葉小節症候群）の要素：
- 立位・歩行時のバランス低下
- 広基性wide-based (broad-based)広基性（wide-based (broad-based)）wide-based (broad-based)（広基性）・失調性ataxic失調性（ataxic）ataxic（失調性）歩行
- 協調運動の破綻（dyssynergia：歩行時の同調entrainment同調（entrainment）entrainment（同調）・修正動作の消失）
- 病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）側への眼振
正常所見の記載例：反復拮抗運動障害なし、企図運動・協調運動は正常。ロンベルグ検査Romberg testロンベルグ検査（Romberg test）Romberg test（ロンベルグ検査）試験陰性、失調なし、歩行時の偏倚deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization）deviation / lateralization（偏倚）なし、Babinski小脳性cerebellar小脳性（cerebellar）cerebellar（小脳性）協働は正常。
まとめ
- 小脳は前庭小脳vestibulocerebellum前庭小脳（vestibulocerebellum）vestibulocerebellum（前庭小脳）（平衡）・脊髄小脳（体幹・歩行）・大脳小脳cerebrocerebellum大脳小脳（cerebrocerebellum）cerebrocerebellum（大脳小脳）（四肢の巧緻fine (motor), dexterity巧緻（fine (motor), dexterity）fine (motor), dexterity（巧緻）運動）に機能分担され、それぞれ特徴的な障害パターンと検査法を持つ。
- 脊髄小脳障害は体幹・歩行失調が主体で上肢は保たれやすく、大脳小脳cerebrocerebellum大脳小脳（cerebrocerebellum）cerebrocerebellum（大脳小脳）障害は指鼻試験finger-to-nose指鼻試験（finger-to-nose）finger-to-nose（指鼻試験）・反復拮抗運動などで検出される四肢の測定障害dysmetria測定障害（dysmetria）dysmetria（測定障害）・企図振戦intention tremor企図振戦（intention tremor）intention tremor（企図振戦）が主体である。
- 前庭小脳vestibulocerebellum前庭小脳（vestibulocerebellum）vestibulocerebellum（前庭小脳）障害（片葉小節症候群flocculonodular syndrome片葉小節症候群（flocculonodular syndrome）flocculonodular syndrome（片葉小節症候群））は広基性wide-based (broad-based)広基性（wide-based (broad-based)）wide-based (broad-based)（広基性）歩行・平衡障害imbalance平衡障害（imbalance）imbalance（平衡障害）・眼振を特徴とする。
- 本シリーズは総論common features総論（common features）common features（総論）・意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）・頭蓋/脊椎の診察に始まり、髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）・脳神経・運動・反射・感覚・小脳の診察までを扱った。原資料に記載のあった自律神経系autonomic nervous system (ANS)自律神経系（autonomic nervous system (ANS)）autonomic nervous system (ANS)（自律神経系）・高次higher order高次（higher order）higher order（高次）脳機能の診察は含まれていないため、必要に応じて他の資料で補うこと。