Obstetrics · 40

産科診察

Obstetrical examinations

前提：正常: 子宮頸部・腟・外陰部

🧠 全体像：産科診察では、妊娠週数に応じて子宮底長fundal height子宮底長（fundal height）fundal height（子宮底長）、胎児心拍、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）・胎向position胎向（position）position（胎向）・先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）・下降度station下降度（station）station（下降度）を系統的に評価する。レオポルド触診法Leopold maneuversレオポルド触診法（Leopold maneuvers）Leopold maneuvers（レオポルド触診法）は腹部から胎児と骨盤の関係を四段階で把握grasp把握（grasp）grasp（把握）し、頸管無力症cervical insufficiency頸管無力症（cervical insufficiency）cervical insufficiency（頸管無力症）では病歴・診察・経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）から頸管縫縮術cervical cerclage頸管縫縮術（cervical cerclage）cervical cerclage（頸管縫縮術）の適応を選ぶ。

基本用語

用語	意味	例
胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）	胎児長軸と母体長軸の関係	縦位longitudinal lie縦位（longitudinal lie）longitudinal lie（縦位）、横位transverse lie横位（transverse lie）transverse lie（横位）、斜位oblique lie斜位（oblique lie）oblique lie（斜位）
先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）	骨盤入口pelvic inlet骨盤入口（pelvic inlet）pelvic inlet（骨盤入口）へ最も近い胎児部分	頭位、骨盤位breech presentation骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）、肩位
胎向position胎向（position）position（胎向）	先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）の基準点reference point基準点（reference point）reference point（基準点）と母体骨盤の関係	後頭位occiput posterior (OP)後頭位（occiput posterior (OP)）occiput posterior (OP)（後頭位）では後頭部が基準点reference point基準点（reference point）reference point（基準点）
胎勢attitude胎勢（attitude）attitude（胎勢）	胎児各部の屈曲・伸展関係	良好屈曲、反屈
下降度station下降度（station）station（下降度）	先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）と坐骨棘ischial spine坐骨棘（ischial spine）ischial spine（坐骨棘）の高さの関係	坐骨棘ischial spine坐骨棘（ischial spine）ischial spine（坐骨棘）の高さが0 station

レオポルド触診法

妊娠後半、特に胎児部分が触れやすくなる時期に有用であり、「32週以降だけ」に限定されない。排尿後、仰臥位低血圧を避ける姿勢で、温かい手を用いて穏やかに行う。

手技	触診部位	判断すること
第1手技	子宮底	子宮底に頭部か殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）か、子宮底の高さ
第2手技	子宮両側	胎児背部と小部分、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）・胎向position胎向（position）position（胎向）
第3手技	恥骨上	先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）と可動性、骨盤入口pelvic inlet骨盤入口（pelvic inlet）pelvic inlet（骨盤入口）への進入
第4手技	母体足側を向き下腹部	頭部の屈曲、先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）の下降・嵌入impaction (impacted fracture)嵌入（impaction (impacted fracture)）impaction (impacted fracture)（嵌入）

flowchart TD
    A["第1手技：子宮底の胎児極"] --> B["第2手技：背部と小部分"]
    B --> C["第3手技：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lead point'>先進部</span>と可動性"]
    C --> D["第4手技：屈曲と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='station'>下降度</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal lie'>胎位</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lead point'>先進部</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='position'>胎向</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaction (impacted fracture)'>嵌入</span>を統合"]

触診所見が不明瞭、肥満、多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）異常、先進部異常malpresentation先進部異常（malpresentation）malpresentation（先進部異常）を疑う場合は超音波で確認する。

子宮底長

恥骨結合pubic symphysis恥骨結合（pubic symphysis）pubic symphysis（恥骨結合）上縁から子宮底までを、子宮の長軸に沿ってcmで測る。
単胎singleton pregnancy単胎（singleton pregnancy）singleton pregnancy（単胎）妊娠の概ね20〜36週では、測定値（cm）が妊娠週数に近いことが多い。
1回の値より連続した成長曲線growth chart成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線）が重要で、週数との差が大きい、または増加が乏しければ超音波で胎児発育・羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）を評価する。

小さく測定される原因	大きく測定される原因
妊娠週数の誤り、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）、横位transverse lie横位（transverse lie）transverse lie（横位）、胎児下降	妊娠週数の誤り、多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）、羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）、子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）

小さく測定される原因

大きく測定される原因

妊娠週数の誤り、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）、横位transverse lie横位（transverse lie）transverse lie（横位）、胎児下降

妊娠週数の誤り、多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）、羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）、子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）

「臍より指何本分」という目安は概略の観察には使えるが、妊娠週数や発育を精密に決める方法ではない。

頸管無力症

頸管無力症cervical insufficiency頸管無力症（cervical insufficiency）cervical insufficiency（頸管無力症）は、明らかな陣痛や胎盤早期剥離がないのに、妊娠中期に無痛性の頸管開大cervical dilation頸管開大（cervical dilation）cervical dilation（頸管開大）を反復する病態である。単一の検査だけでなく、既往、症状、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）、診察を統合する。

頸管縫縮術の適応

種類	代表的な状況	実施時期・特徴
病歴適応history-indicated病歴適応（history-indicated）history-indicated（病歴適応）	無痛性頸管開大cervical dilation頸管開大（cervical dilation）cervical dilation（頸管開大）による妊娠中期流産・早産などの典型的既往	多くは妊娠初期末〜中期初めに計画
超音波適応ultrasound-indicated超音波適応（ultrasound-indicated）ultrasound-indicated（超音波適応）	早産既往があり、妊娠中期に頸管長短縮	週数・頸管長・既往から個別判断
診察適応／救急	陣痛なく頸管が開大し、胎胞が見える・触れる	感染、出血、破水、陣痛を除外して検討

手技

マクドナルド法McDonald cerclageマクドナルド法（McDonald cerclage）McDonald cerclage（マクドナルド法）：子宮頸部に巾着縫合purse-string suture巾着縫合（purse-string suture）purse-string suture（巾着縫合）を置く、最も一般的な経腟法。
シロッカー法Shirodkar cerclageシロッカー法（Shirodkar cerclage）Shirodkar cerclage（シロッカー法）：膀胱側などを剥離し、より内子宮口internal os内子宮口（internal os）internal os（内子宮口）近くに縫合を置く。
経腹的頸管縫縮術transabdominal cerclage経腹的頸管縫縮術（transabdominal cerclage）transabdominal cerclage（経腹的頸管縫縮術）：経腟法不成功例や解剖学的に経腟法が困難な場合に検討し、分娩は帝王切開となる。

経腟縫縮plication (surgical tightening)縫縮（plication (surgical tightening)）plication (surgical tightening)（縫縮）糸は通常36〜37週頃、陣痛開始時、または破水時に除去する。経腹的transabdominal経腹的（transabdominal）transabdominal（経腹的）縫縮plication (surgical tightening)縫縮（plication (surgical tightening)）plication (surgical tightening)（縫縮）糸は次回妊娠のため留置することがある。

縫縮術を行わない・延期する状況

活動性陣痛、明らかな子宮内感染、破水
胎盤早期剥離を疑う出血
胎児死亡、致死的胎児異常

合併症には破水、感染、出血、頸管裂傷、膀胱損傷などがある。短い頸管すべてが縫縮plication (surgical tightening)縫縮（plication (surgical tightening)）plication (surgical tightening)（縫縮）適応ではなく、黄体ホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）を含め既往に応じて選択する。

まとめ

レオポルド4手技は、子宮底の胎児極、背部、先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）、屈曲・下降を順に統合する。
子宮底長fundal height子宮底長（fundal height）fundal height（子宮底長）は単独値より推移を重視し、異常なら超音波で胎児発育と羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）を評価する。
頸管縫縮術cervical cerclage頸管縫縮術（cervical cerclage）cervical cerclage（頸管縫縮術）は病歴・超音波・診察適応に分け、感染・陣痛・破水を除外して実施する。