カルシウム・リン代謝の内分泌疾患、くる病

🧠 全体像：Ca・リン異常は「血清Ca、リン、Mg、PTH、ALP、25(OH)D、腎機能」を同時に見て、PTH反応が適切かを判断する。くる病は成長板growth plate成長板（growth plate）growth plate（成長板）の石灰化障害defective mineralization石灰化障害（defective mineralization）defective mineralization（石灰化障害）で、ビタミンD欠乏だけでなくCa不足、リン喪失、腎・肝疾患、遺伝性疾患を含む。症候性低Caは原因精査より先に静注Caを要する。

低カルシウム血症

総Caはアルブミンの影響を受けるため、イオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Caまたは補正Caで確認する。原因には未熟児premature infant未熟児（premature infant）premature infant（未熟児）、周産期仮死perinatal asphyxia周産期仮死（perinatal asphyxia）perinatal asphyxia（周産期仮死）、低Mg血症、ビタミンD欠乏、腎不全、副甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、DiGeorge症候群DiGeorge syndromeDiGeorge症候群（DiGeorge syndrome）DiGeorge syndrome（DiGeorge症候群）、薬剤などがある。

口周囲・四肢のしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、けいれん、QT延長を生じる。症候性・重症例は心電図監視下でグルコン酸Cacalcium gluconateグルコン酸Ca（calcium gluconate）calcium gluconate（グルコン酸Ca）静注を行い、血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）と徐脈に注意する。無症候性軽症は原因に応じ経口Ca・ビタミンD・Mg補充を行う。「哺乳開始のみ」で済むとは限らない。

高カルシウム血症

原因は副甲状腺機能亢進Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進）、家族性低Ca尿性高Ca血症familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)家族性低Ca尿性高Ca血症（familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)）familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)（家族性低Ca尿性高Ca血症）、Williams症候群、乳児特発性高Ca血症、ビタミンD過剰、悪性腫瘍、肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）、薬剤など。食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、嘔吐、便秘、腹痛、多尿・口渇、脱水、筋力低下、傾眠、腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）を来す。

PTH、尿Ca/Cr、25(OH)D・1,25(OH)₂D、腎機能を用いてPTH依存性と非依存性を分ける。重症/症候性では等張液isotonic fluid等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液）による脱水補正を開始し、カルシトニン、ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）等を原因・腎機能に応じ専門科で選ぶ。

PTHからみた鑑別

くる病

成長板growth plate成長板（growth plate）growth plate（成長板）閉鎖前の軟骨内骨化endochondral ossification軟骨内骨化（endochondral ossification）endochondral ossification（軟骨内骨化）部に生じる石灰化障害defective mineralization石灰化障害（defective mineralization）defective mineralization（石灰化障害）で、成人の骨基質bone matrix骨基質（bone matrix）bone matrix（骨基質）石灰化障害defective mineralization石灰化障害（defective mineralization）defective mineralization（石灰化障害）は骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）という。

原因と病態

flowchart TD
    A["ビタミンD不足／Ca摂取不足"] --> B["腸管Ca吸収低下"]
    B --> C["PTH上昇"]
    C --> D["腎リン排泄増加"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypophosphatemia'>低リン血症</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth plate'>成長板</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='defective mineralization'>石灰化障害</span>"]
    G["FGF23過剰・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal phosphate wasting'>腎性リン喪失</span>"] --> E
    H["腎・肝疾患／遺伝性ビタミンD代謝障害"] --> F

栄養性くる病はビタミンD欠乏および/またはCa摂取不足で生じる。ほかに低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症）性くる病、ビタミンD依存性くる病vitamin D-dependent ricketsビタミンD依存性くる病（vitamin D-dependent rickets）vitamin D-dependent rickets（ビタミンD依存性くる病）、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、胆汁うっ滞・吸収不良、薬剤性がある。

臨床・画像

• 頭蓋癆craniotabes頭蓋癆（craniotabes）craniotabes（頭蓋癆）、大泉門anterior fontanelle大泉門（anterior fontanelle）anterior fontanelle（大泉門）閉鎖遅延、前額突出
• 肋骨念珠rachitic rosary肋骨念珠（rachitic rosary）rachitic rosary（肋骨念珠）、Harrison溝Harrison grooveHarrison溝（Harrison groove）Harrison groove（Harrison溝）
• 手関節・足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）の骨端epiphysis骨端（epiphysis）epiphysis（骨端）部膨大、関節が大きく見える
• O脚/X脚、長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）弯曲、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、筋力低下、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・骨折
• X線：成長板growth plate成長板（growth plate）growth plate（成長板）拡大、骨幹端metaphysis骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端）の杯状変形cupping杯状変形（cupping）cupping（杯状変形）・毛羽立ちfraying (metaphyseal)毛羽立ち（fraying (metaphyseal)）fraying (metaphyseal)（毛羽立ち）（fraying）

検査

栄養性ではALP高値、PTH高値、リン低値が典型で、25(OH)DはビタミンD欠乏時に低下する。Caは正常〜低値であり、必ず低いとは限らない。Ca、リン、Mg、ALP、PTH、25(OH)D、クレアチニン、尿Ca・リンを組み合わせ、低リン例では尿細管リン再吸収・FGF23を検討する。骨生検は通常不要。

予防・治療

• 国際的目安では出生〜12か月の全乳児にビタミンD 400 IU/日、12か月超は食事/補充から少なくとも600 IU/日を確保する。ただし各国の栄養・母子保健指針を優先する。
• 栄養性くる病は年齢別治療量のビタミンDを通常約12週間投与し、十分なCa（少なくとも約500 mg/日を目安）を併用する。重度低Caには先に静注Caが必要。
• 遺伝性・腎性病態へ通常のビタミンDだけを反復せず、原因に応じ活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）、リン製剤、抗FGF23抗体などを専門科で選ぶ。

まとめ

• Ca異常はイオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）/補正Ca、リン、Mg、PTH、腎機能、ビタミンDを同時評価する。
• 低Ca＋高リンでPTH低値なら副甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、PTH高値ならPTH抵抗性を考える。
• くる病はビタミンD欠乏だけでなくCa不足、リン喪失、腎・肝・遺伝性疾患を含む。
• 栄養性くる病ではCaが正常のこともあり、低リン・高ALP・高PTHと画像所見が重要である。