Pediatrics · 54

腹部疾患の警告徴候

Alarming signs of abdominal diseases

症状: 乳児疝痛

🧠 全体像：小児腹痛では、疾患名を当てる前に「ショック、腹膜炎、腸閉塞・虚血、出血、精巣/卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）」を見抜く。胆汁性嘔吐、持続する局在痛、筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）、腹部膨満、血便・吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、循環不全は緊急外科評価の合図である。

直ちに蘇生・外科相談が必要な所見

意識変容、蒼白、冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、頻脈、低血圧、毛細血管再充満遅延delayed capillary refill毛細血管再充満遅延（delayed capillary refill）delayed capillary refill（毛細血管再充満遅延）
胆汁性嘔吐、著明な腹部膨満、排便・排ガス停止absence of flatus排ガス停止（absence of flatus）absence of flatus（排ガス停止）
筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）、板状硬board-like rigidity板状硬（board-like rigidity）board-like rigidity（板状硬）、体動を嫌う持続痛
吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、血便、黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）と貧血/循環不全
鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）非還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）腫瘤、急性陰嚢痛acute scrotal pain急性陰嚢痛（acute scrotal pain）acute scrotal pain（急性陰嚢痛）、片側性骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）
外傷、妊娠可能年齢での腹痛・性器出血

年齢・所見による主要鑑別

疾患	手掛かり	緊急対応
腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積）	乳幼児、間欠的疝痛、嘔吐、活気低下、currant-jelly血便は遅い所見	超音波、禁忌がなければ空気/液体浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸）
中腸軸捻転midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus）midgut volvulus（中腸軸捻転）	新生児・乳児の胆汁性嘔吐、膨満、血便、ショック	胃管減圧・輸液・抗菌薬・緊急小児外科。上部消化管造影Upper GI series上部消化管造影（Upper GI series）Upper GI series（上部消化管造影）/超音波で手術を遅らせない
幽門狭窄pyloric stenosis幽門狭窄（pyloric stenosis）pyloric stenosis（幽門狭窄）	生後2〜7週、非胆汁性噴出性嘔吐projectile vomiting噴出性嘔吐（projectile vomiting）projectile vomiting（噴出性嘔吐）、hungry vomiter、olive状腫瘤、脱水	超音波、電解質・脱水補正後に手術
Hirschsprung病Hirschsprung diseaseHirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病）	胎便排泄遅延、腹部膨満、胆汁性嘔吐、爆発的排便。腸炎では発熱・悪臭性下痢・敗血症	直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）・造影・直腸生検を選択。腸炎疑いは蘇生、抗菌薬、減圧、外科連携
NEC	早産児、哺乳不耐、膨満、血便、無呼吸/敗血症様所見	絶食、胃減圧、抗菌薬、連続画像・外科連携
虫垂炎	臍周囲から右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）へ移動する痛み、発熱、嘔吐、歩行/跳躍で増悪	超音波第一選択、外科評価。Cullen/Grey-Turner徴候は典型所見typical finding典型所見（typical finding）typical finding（典型所見）ではない
卵巣/精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）	突然の片側痛、悪心・嘔吐	血流が見えても除外せず緊急手術評価
異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）	妊娠可能年齢、無月経、不正出血abnormal uterine bleeding不正出血（abnormal uterine bleeding）abnormal uterine bleeding（不正出血）、片側痛、失神・ショック	本人の安全と守秘に配慮して妊娠検査、超音波、婦人科へ緊急相談
胆嚢炎	右上腹部痛、発熱、悪心、Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）。溶血・肥満・静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）などが背景	肝胆道系検査、超音波、抗菌薬・外科評価
膵炎	持続する上腹部痛、背部放散radiating to the back背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散）、嘔吐	lipaseと画像を臨床像に合わせる
穿孔・虚血	腹膜炎、遊離ガス、血便、乳酸上昇、ショック	蘇生、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、緊急手術

💡 「経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）が通らない」は食道閉鎖esophageal atresia食道閉鎖（esophageal atresia）esophageal atresia（食道閉鎖）の手掛かりであり、腸軸捻転volvulus腸軸捻転（volvulus）volvulus（腸軸捻転）の診断徴候ではない。肝濁音界hepatic dullness肝濁音界（hepatic dullness）hepatic dullness（肝濁音界）消失は遊離ガスを示唆しうるが、感度が低く画像評価に代えない。

flowchart TD
    A["小児の急性腹痛"] --> B{"ショック／腹膜炎／胆汁性嘔吐／大量出血？"}
    B -->|"はい"| C["ABCDE・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・絶食・鎮痛<br>必要に応じ胃管・抗菌薬"]
    C --> D["緊急小児外科／婦人科／泌尿器科"]
    B -->|"いいえ"| E["年齢、痛みの部位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='time course'>時間経過</span><br>便・尿・月経・陰嚢を評価"]
    E --> F["超音波中心に選択的検査＋反復診察"]

まとめ

胆汁性嘔吐、腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、血便/吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、循環不全、捻転疑いは時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）緊急疾患として扱う。
年齢、痛みの時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）、便・尿・妊娠可能性・生殖器所見を同時に評価する。
鎮痛は診断を妨げないため、検査待ちを理由に控えない。