創傷の分類と創傷治癒

🧠 創傷とは、解剖学的な連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）が破綻した状態。 分類の軸は「深さ・重症度・汚染度・時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）・受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）」の5つだけ。治癒は必ず 止血→炎症→増殖→リモデリング の4段階を踏み、閉じ方（一次・二次・三次治癒tertiary intention, delayed primary closure三次治癒（tertiary intention, delayed primary closure）tertiary intention, delayed primary closure（三次治癒））が違うだけで中身の生物学は同じ。合併症は「早期＝血腫・離開separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開）・感染」「後期＝肥厚性瘢痕hypertrophic scar肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕）・ケロイドkeloidケロイド（keloid）keloid（ケロイド）」の2群に整理すると覚えやすい。

1. 創傷の定義とカルテ記載

Wound（創傷） の定義:

• 正常な解剖学的関係の破綻により生じた損傷
• 機械的・化学的・熱的・電気的・放射線による、表皮および/または深部組織への構造・機能的損傷
• 意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）（意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）、手術創） か unintentional（非意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）、外傷創） かで大別される

⭐ カルテ記載の10項目（試験で「創傷の評価に含めるべき項目は？」と問われたら以下を思い出す）:

1. 創の種類と部位
2. 厚さ・治癒段階・サイズ（長さ×幅×深さ）
3. Undermining（皮下ポケット形成）・tunnelling（トンネル形成）・排膿洞sinus tract排膿洞（sinus tract）sinus tract（排膿洞）（洞形成） の有無 — clock system（患者の頭側を12時とする時計表記）で記録
   • Undermining: 創縁wound edge創縁（wound edge）wound edge（創縁）の健常皮膚の下に組織欠損tissue loss組織欠損（tissue loss）tissue loss（組織欠損）が広がること
   • Tunnelling: 創からどの方向にも伸びうる通路。dead space（死腔dead space死腔（dead space）dead space（死腔））を作る
   • 排膿洞sinus tract排膿洞（sinus tract）sinus tract（排膿洞）: 深部の感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）から体表の開口部まで続くドレナージ経路
4. 臭気Odor臭気（Odor）Odor（臭気）と滲出液
5. 創底wound base (floor of the wound)創底（wound base (floor of the wound)）wound base (floor of the wound)（創底）に存在する組織の種類
6. 創縁wound edge創縁（wound edge）wound edge（創縁）の性状（epibolic〔巻き込み〕・macerated〔浸軟maceration浸軟（maceration）maceration（浸軟）〕・fibrotic〔線維化〕・callused〔胼胝callus胼胝（callus）callus（胼胝）化〕など）
7. 周囲組織の性状（色調、浮腫、蒼白、皮疹など）
8. 疼痛
9. 治癒を促す介入と、治癒を妨げる因子（例: 糖尿病）
10. 現在の外用治療

2. 創傷の分類

2.1 深さによる分類

2.2 重症度・汚染度・時間経過による分類

💡 手術創自体も「clean / clean-contaminated / contaminated / dirty-infected」という別の汚染度分類があるが、これは A/02: 創感染 で扱う手術部位感染surgical site infection, SSI手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染）の枠組み。ここでの 無菌/汚染/定着/感染 は創一般の状態を表す軸なので混同しないこと。

2.3 機械的創傷

flowchart TD
  W["創傷"] --> Mec["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical wound'>機械的創傷</span><br>外傷 or 手術"]
  W --> Non["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Non-mechanical wound'>非機械的創傷</span><br>熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemical substance'>化学物質</span>・電流・放射線"]
  Mec --> Open["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open wounds'>開放創</span><br>皮膚の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continuous'>連続性</span>が破綻"]
  Mec --> Closed["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='closed wounds'>閉鎖創</span><br>皮膚は健常、深部組織のみ損傷"]

開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創） — ラテン語名も臨床でよく使われる:

閉鎖創closed wounds閉鎖創（closed wounds）closed wounds（閉鎖創） — 皮膚は健常で深部組織のみが外界に露出しない:

2.4 非機械的創傷— 熱傷

熱、化学物質chemical substance化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質）、電気、摩擦、放射線による損傷。

3. 創傷治癒の過程

創傷治癒 とは、損傷部の解剖学的な連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）と機能を回復させようとする過程で、上皮の再生epithelial regeneration再生（epithelial regeneration）epithelial regeneration（再生）と結合組織性瘢痕の形成の両方を含む。

flowchart TD
  A["受傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hemostasis/coagulation'>止血期</span><br>一過性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasospasm'>血管攣縮</span>→血管作動性物質<br>（セロトニンなど）→持続性血管拡張<br>→凝固因子・血小板・フィブリン→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
  B --> C["①<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory phase'>炎症期</span><br>lag/exudative phaseとも呼ぶ<br>PMN・血小板・マクロファージが主役<br>血栓・壊死組織・細菌を除去<br>4-6日持続、創は浮腫性・発赤性"]
  C --> D["②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative phase'>増殖期</span><br>血管新生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation tissue formation'>肉芽組織形成</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Re-epithelization'>再上皮化</span><br>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular matrix'>細胞外基質</span>沈着"]
  D --> E["③<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Remodeling phase'>リモデリング期</span><br>細胞成分↓・血管新生↓<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='myofibroblast'>筋線維芽細胞</span>が創を収縮<br>コラーゲン架橋→瘢痕が平坦・淡色化"]

①炎症期

• 目的は初期血栓・壊死組織・細菌の除去。ただし細菌量が多いと臨床的感染に至る
• PMN（多形核白血球polymorphonuclear leukocyte, PMNL多形核白血球（polymorphonuclear leukocyte, PMNL）polymorphonuclear leukocyte, PMNL（多形核白血球）、polymorphonuclear leukocyte）、血小板、マクロファージが主役
• マクロファージが TGF-β（形質転換成長因子growth factor成長因子（growth factor）growth factor（成長因子）β、transforming growth factor-β） を産生 → IL-1（インターロイキンinterleukinインターロイキン（interleukin）interleukin（インターロイキン）-1、interleukin-1） と線維芽細胞増殖を刺激 → IL-1 は発熱を誘発し、恒常性維持homeostasis恒常性維持（homeostasis）homeostasis（恒常性維持）とT細胞活性化を促進
• 活性化した MMP（マトリックスメタロプロテアーゼmatrix metalloproteinase, MMPマトリックスメタロプロテアーゼ（matrix metalloproteinase, MMP）matrix metalloproteinase, MMP（マトリックスメタロプロテアーゼ）、matrix metalloproteinase） が白血球と共同して壊死組織のマトリックス蛋白を分解

②増殖期— 創傷の種類によらず共通

• a) 血管新生: 既存血管pre-existing vessel既存血管（pre-existing vessel）pre-existing vessel（既存血管）および内皮前駆細胞の動員から生じる。VEGF（血管内皮増殖因子vascular endothelial growth factor, VEGF血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）vascular endothelial growth factor, VEGF（血管内皮増殖因子）、vascular endothelial growth factor） と FGF-2（線維芽細胞増殖因子fibroblast growth factor, FGF線維芽細胞増殖因子（fibroblast growth factor, FGF）fibroblast growth factor, FGF（線維芽細胞増殖因子）2、fibroblast growth factor-2） が主な調節因子
• b) 肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）: 線維芽細胞がコラーゲン網を、細網細胞Reticulum cell細網細胞（Reticulum cell）Reticulum cell（細網細胞）が弾性線維を合成 → 肉芽組織形成granulation tissue formation肉芽組織形成（granulation tissue formation）granulation tissue formation（肉芽組織形成）（再上皮化Re-epithelization再上皮化（Re-epithelization）Re-epithelization（再上皮化）の土台になる）
• c) 再上皮化Re-epithelization再上皮化（Re-epithelization）Re-epithelization（再上皮化）: ケラチノサイトkeratinocyteケラチノサイト（keratinocyte）keratinocyte（ケラチノサイト）が創縁wound edge創縁（wound edge）wound edge（創縁）を越えて肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）上を移動し、上皮層を再構築remodel再構築（remodel）remodel（再構築）
• d) ECM沈着・瘢痕形成ECM deposition瘢痕形成（ECM deposition）ECM deposition（瘢痕形成）: 線維芽細胞がコラーゲンを合成し、肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）に結合組織性マトリックスが蓄積 → 最終的に瘢痕を形成

③リモデリング期— 創傷の種類によらず共通

• 炎症細胞・線維芽細胞が消退 = 細胞密度↓、血管密度↓
• 筋線維芽細胞myofibroblast筋線維芽細胞（myofibroblast）myofibroblast（筋線維芽細胞）が創を収縮させ、引張強度を与える
• コラーゲンが架橋され、瘢痕は徐々に平坦化・退色blanching退色（blanching）blanching（退色）する
• 損傷組織は瘢痕組織scar tissue瘢痕組織（scar tissue）scar tissue（瘢痕組織）に置換される

4. 治癒様式の分類

💡 なぜ汚染創を一次縫合primary closure一次縫合（primary closure）primary closure（一次縫合）しないか: 汚染創をすぐ縫合すると細菌ごと閉じ込めてしまう。三次治癒tertiary intention, delayed primary closure三次治癒（tertiary intention, delayed primary closure）tertiary intention, delayed primary closure（三次治癒）はその折衷案で、いったん肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）という「血流豊富で感染に強いバリア」を作ってから閉創wound closure閉創（wound closure）wound closure（閉創）する。

5. 創傷治癒に影響する因子

• 局所因子local局所因子（local）local（局所因子）: 種類・大きさ・部位・血流（酸素化）、感染、異物
• 全身因子systemic全身因子（systemic）systemic（全身因子）: 性別、年齢、肥満、糖尿病（大血管・微小循環障害）、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）
• 薬剤:
  • コルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）（副腎皮質ステロイド）→ 線維芽細胞・蛋白活性・免疫応答を抑制
  • 一部の薬剤は創傷治癒に影響しうるが、抗菌薬の影響は薬剤種・濃度・投与様式で異なる⁴
  • 抗炎症薬anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬） → 血流を低下させる
  • アルコール・喫煙 → 血管収縮

6. 創傷治癒の合併症

⚠️ 肥厚性瘢痕hypertrophic scar肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕）とケロイドkeloidケロイド（keloid）keloid（ケロイド）の違いは試験で狙われやすい: 肥厚性瘢痕hypertrophic scar肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕）は創の範囲内にとどまり自然退縮spontaneous regression自然退縮（spontaneous regression）spontaneous regression（自然退縮）しうるが、ケロイドkeloidケロイド（keloid）keloid（ケロイド）は創縁wound edge創縁（wound edge）wound edge（創縁）を越えて拡大し自然退縮spontaneous regression自然退縮（spontaneous regression）spontaneous regression（自然退縮）しない。

まとめ

• 創傷は「深さ・重症度・汚染度・時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）・機序」の5軸で分類する。機序による分類はさらに機械的（開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）/閉鎖創closed wounds閉鎖創（closed wounds）closed wounds（閉鎖創））と非機械的（熱傷など）に分かれる。
• 開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）のラテン語名（vulnus scissum＝切創incised wound切創（incised wound）incised wound（切創）、vulnus morsum＝咬創bite wound咬創（bite wound）bite wound（咬創）など）は臨床用語として頻出。
• 創傷治癒は必ず 止血→炎症→増殖→リモデリング の順で進む。炎症期inflammatory phase炎症期（inflammatory phase）inflammatory phase（炎症期）はPMN・マクロファージ・TGF-β・IL-1・MMPが主役、増殖期proliferative phase増殖期（proliferative phase）proliferative phase（増殖期）は血管新生（VEGF・FGF-2）・肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）・再上皮化Re-epithelization再上皮化（Re-epithelization）Re-epithelization（再上皮化）・ECM沈着、リモデリング期Remodeling phaseリモデリング期（Remodeling phase）Remodeling phase（リモデリング期）は筋線維芽細胞myofibroblast筋線維芽細胞（myofibroblast）myofibroblast（筋線維芽細胞）による収縮とコラーゲン架橋。
• 治癒様式は一次治癒primary intention一次治癒（primary intention）primary intention（一次治癒）（清潔創・即時縫合）、二次治癒secondary intention二次治癒（secondary intention）secondary intention（二次治癒）（慢性創・開放管理・肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）形成）、三次治癒tertiary intention, delayed primary closure三次治癒（tertiary intention, delayed primary closure）tertiary intention, delayed primary closure（三次治癒）（汚染改善後の遅延一次閉鎖primary closure一次閉鎖（primary closure）primary closure（一次閉鎖））の3種。
• 副腎皮質ステロイド・抗炎症薬anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬）・喫煙などは治癒に影響し、抗菌薬の影響は薬剤種・濃度・投与様式で異なる。
• 早期合併症は漿液腫seroma漿液腫（seroma）seroma（漿液腫）・血腫・創離開wound disruption創離開（wound disruption）wound disruption（創離開）・感染、後期合併症は肥厚性瘢痕hypertrophic scar肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕）とケロイドkeloidケロイド（keloid）keloid（ケロイド）（自然退縮spontaneous regression自然退縮（spontaneous regression）spontaneous regression（自然退縮）の有無で鑑別）。