創感染の症状と治療

🧠 手術創は「どれだけ汚れた場所を通ったか」で clean → clean-contaminated → contaminated → dirty/infected の4段階に分かれる。 これはSSIリスクと抗菌薬予防を判断する一要素だが、ASA分類や手術時間なども併せて評価する。感染そのものは深さで 浅層superficial浅層（superficial）superficial（浅層） → deep → organ/space の3層に分類する。治療は創の種類と感染の深さ・全身状態に応じ、洗浄・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）と局所管理を基本に、必要な場合に全身抗菌薬を追加する。¹

1. 手術創の汚染度分類

手術創は潜在的な細菌汚染bacterial contamination細菌汚染（bacterial contamination）bacterial contamination（細菌汚染）レベルに基づいて分類される。この分類は A/05: 術前管理 における抗菌薬予防の要否判断や A/03: 外科感染症 の周術期リスク評価の土台になる。

2. 起因菌

• 代表的起因菌は術野surgical field術野（surgical field）surgical field（術野）によって異なり、皮膚・整形外科領域では S. aureus（Staphylococcus aureus） が多く、消化管手術ではグラム陰性菌や嫌気性菌が重要である²
• その他: コアグラーゼ陰性ブドウ球菌coagulase-negative staphylococci (CoNS)コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)）coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）、腸球菌、E. coli、緑膿菌（P. aeruginosa）、Enterobacter属

術野別の代表的起因菌

3. 手術部位感染

SSI = 手術後に手術部位に生じる感染。通常は術後30日以内で、インプラントimplantインプラント（implant）implant（インプラント）留置例ではより長期に評価される。³

flowchart TD
  Skin["皮膚・皮下組織（Skin + subcutaneous tissue）"] --> A["Superficial incisional SSI<br>（表在切開部SSI）"]
  Deep["深部軟部組織（Fascia・muscle）"] --> B["Deep incisional SSI<br>（深部切開部SSI）"]
  その他["皮膚・筋・筋膜以外の部位"] --> C["Organ/space SSI<br>（臓器/体腔SSI）"]

部位別の常在菌（感染源の推定に有用）

4. 創感染のリスクを高める因子

宿主因子host宿主因子（host）host（宿主因子）:

• 局所: 組織灌流tissue perfusion組織灌流（tissue perfusion）tissue perfusion（組織灌流）低下、壊死、異物・血腫・汚染
• 全身: 年齢の両極端、肥満（灌流不良）、栄養失調、全身性疾患（悪性腫瘍、糖尿病、貧血、敗血症、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質））

一般因子general一般因子（general）general（一般因子）:

• 手術関連: 未熟な手技、手術時間の延長、周術期入院期間の延長、術中汚染、体内遺残異物retained foreign body遺残異物（retained foreign body）retained foreign body（遺残異物）
• 多剤耐性菌multidrug-resistant organism多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌）: 医師medical doctor医師（medical doctor）medical doctor（医師）側の不必要な抗菌薬処方、患者側のアドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）不良（不要な使用、コース未完遂completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)）completion (of a treatment course)（完遂））

⚠️ 多剤耐性菌multidrug-resistant organism多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌）の蔓延は「医師medical doctor医師（medical doctor）medical doctor（医師）の不必要な処方」と「患者の不適切な服薬（自己中断など）」の両輪で悪化する — 抗菌薬適正使用antimicrobial stewardship抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship）antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用）の文脈で問われやすいポイント。

5. 創感染の症状

• 発熱
• 呼吸数増加⁴
• 頻脈
• SIRS（全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome, SIRS全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群）、systemic inflammatory response syndrome）/ 敗血症
• 膿 は創感染を示唆する重要所見key finding重要所見（key finding）key finding（重要所見）だが、起因菌の酸素要求性までは単独で特定できない
• 臭気Odor臭気（Odor）Odor（臭気） は感染や壊死組織の存在を示唆するが、嫌気性感染に特異的ではない⁵

6. 創感染の治療

治療の順序

flowchart TD
  A["①洗浄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span><br>感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperkeratosis'>角質増殖</span>・壊死組織の除去"] --> B["②適切な局所管理<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='saline'>生理食塩水</span>などで十分に洗浄"]
  B --> C["③必要時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empirical antibiotic therapy'>経験的抗菌薬治療</span><br>感染の深さ・全身所見に応じる"]
  C --> D["④<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Definitive therapy'>最適化抗菌薬治療</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood/culture results'>培養結果</span>に基づく"]

汚染された急性創の管理

1. 十分な洗浄によるデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）後は一次縫合primary closure一次縫合（primary closure）primary closure（一次縫合）が可能 — ただし例外あり:
   • 咬創bite wound咬創（bite wound）bite wound（咬創）、挫滅crush挫滅（crush）crush（挫滅）・虚血組織、高用量ステロイド継続使用など。受傷後時間だけで一律に判断せず、部位、汚染度、血流、組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）を評価する
2. 全身抗菌薬の適応がある場合はできるだけ早期に開始し、投与期間は汚染度と病態に応じて判断する⁶
3. 創閉鎖: モノフィラメントmonofilament (Semmes-Weinstein test)モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)）monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント）材質の皮膚縫合糸は感染しにくい。多孔性テープが使える場合もある
4. 汚染創は閉鎖後48時間以内に感染の有無を確認する。疑わしい場合は閉鎖を延期する

汚染された慢性創（肉芽組織を伴う）の管理

1. デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）と洗浄
2. 感染の程度、バイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）、血流、壊死組織を評価し、適切な局所抗菌・防腐療法を選ぶ
3. 全身感染徴候や進展感染がある場合に全身抗菌薬を検討する
4. 創床条件が整った段階で皮弁flap皮弁（flap）flap（皮弁）・植皮skin grafting植皮（skin grafting）skin grafting（植皮）などの閉鎖術colpocleisis閉鎖術（colpocleisis）colpocleisis（閉鎖術）を検討する⁵

まとめ

• 手術創の汚染度は clean → clean-contaminated → contaminated → dirty/infected の4段階、SSIの深さは 浅層superficial浅層（superficial）superficial（浅層） → deep incisional → organ/space の3層。
• 起因菌は術野surgical field術野（surgical field）surgical field（術野）によって変わる（整形外科はブドウ球菌、消化管関連はグラム陰性桿菌・嫌気性菌）。
• 膿や臭気Odor臭気（Odor）Odor（臭気）は感染を示唆するが、単独で好気性・嫌気性を特定できない。
• 治療は洗浄・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）と局所管理を基本とし、感染の深さ・全身所見に応じて全身抗菌薬を追加する。
• 汚染急性創の一次閉鎖primary closure一次閉鎖（primary closure）primary closure（一次閉鎖）は、受傷後時間だけでなく、部位、汚染度、血流、組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）から判断する。
• 慢性創は感染、バイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）、血流、壊死組織を評価し、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）と局所管理を中心に治療する。