低分子量蛋白尿

🧠 全体像：低分子量 low molecular weight 低分子量（low molecular weight） low molecular weight（低分子量） 蛋白尿は「糸球体は素通しできているのに、近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管） が拾い忘れている」という一点だけを示す所見である。腎障害の広さや重さではなく、障害の場所（近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管） かそれ以外か）を教えてくれる指標として読む。⚠️ 総蛋白排泄量の多寡だけで糸球体性 glomerular糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性）・尿細管性tubular 尿細管性（tubular）tubular（尿細管性） を区別しようとすると誤る——Dent病のように、尿細管性tubular 尿細管性（tubular）tubular（尿細管性） でありながらネフローゼ域 nephrotic-range ネフローゼ域（nephrotic-range） nephrotic-range（ネフローゼ域） の蛋白尿を呈する病態があるためである。

何を測っているか

低分子量low molecular weight 低分子量（low molecular weight）low molecular weight（低分子量） 蛋白（β2ミクログロブリンbeta-2 microglobulinβ2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン）、レチノール結合蛋白retinol-binding proteinレチノール結合蛋白（retinol-binding protein）retinol-binding protein（レチノール結合蛋白）、α1ミクログロブリンalpha-1-microglobulin α1ミクログロブリン（alpha-1-microglobulin）alpha-1-microglobulin（α1ミクログロブリン） など）は分子量が小さいため糸球体膜を自由に通過するが、健常では近位尿細管 proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule） proximal tubule（近位尿細管） のmegalin-cubilin受容体を介したエンドサイトーシスによってほぼ完全に再吸収され、最終尿にはほとんど出てこない¹。この再吸収機構が近位尿細管 proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule） proximal tubule（近位尿細管） の障害で破綻すると、本来は捨てられない蛋白が尿中に漏れ出す——これが低分子量 low molecular weight 低分子量（low molecular weight） low molecular weight（低分子量） 蛋白尿である。

基準値と単位

代表的なマーカーの尿中カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は次のとおり¹。

⚠️ β2ミクログロブリンbeta-2 microglobulin β2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン） は酸性尿 acidic urine 酸性尿（acidic urine） acidic urine（酸性尿） で不安定なため、保存・処理中にpHが変化すると偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） になりうる。レチノール結合蛋白retinol-binding protein レチノール結合蛋白（retinol-binding protein）retinol-binding protein（レチノール結合蛋白） は酸性尿 acidic urine 酸性尿（acidic urine） acidic urine（酸性尿） でも安定なため、より実用的な代替指標として使われる。

高値の意味（低値に臨床的意義はない）

低分子量low molecular weight 低分子量（low molecular weight）low molecular weight（低分子量） 蛋白尿は「あるかないか」で近位尿細管 proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule） proximal tubule（近位尿細管） 機能を評価する所見であり、対称となる「低値」の病態は存在しない。代表的な原因を機序で群にまとめる。

⭐ Dent病・Lowe症候群Lowe syndrome Lowe症候群（Lowe syndrome）Lowe syndrome（Lowe症候群） では、低分子量low molecular weight 低分子量（low molecular weight）low molecular weight（低分子量） 蛋白尿は正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） の5倍以上に達するのが診断的とされるほど恒常的な所見である²。両疾患は同じOCRL遺伝子（Lowe症候群Lowe syndromeLowe症候群（Lowe syndrome）Lowe syndrome（Lowe症候群））とその近縁のアレル病であるDent病2型を含め、いずれも低分子量 low molecular weight 低分子量（low molecular weight） low molecular weight（低分子量） 蛋白尿と高カルシウム尿 hypercalciuria 高カルシウム尿（hypercalciuria） hypercalciuria（高カルシウム尿） を共通の腎症状とする³。

糸球体性蛋白尿との違い

⚠️ 「蛋白尿の量が多いから糸球体性 glomerular糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性）」と決めつけない。 尿細管性蛋白尿tubular proteinuria 尿細管性蛋白尿（tubular proteinuria）tubular proteinuria（尿細管性蛋白尿） の総蛋白排泄は通常1 g/Lを超えず糸球体疾患より少ないのが原則だが、Dent病では患者の44〜59%が浮腫・低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） を伴わないままネフローゼ域 nephrotic-range ネフローゼ域（nephrotic-range） nephrotic-range（ネフローゼ域） （1日3.5 g相当）の蛋白尿を呈する¹。

💡 浮腫を伴わないネフローゼ域 nephrotic-range ネフローゼ域（nephrotic-range） nephrotic-range（ネフローゼ域） の蛋白尿という組み合わせに出会ったら、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） ではなく低分子量 low molecular weight 低分子量（low molecular weight） low molecular weight（低分子量） 蛋白尿を測定し、尿細管性tubular 尿細管性（tubular）tubular（尿細管性） の可能性を考える。

まとめ

• 低分子量low molecular weight 低分子量（low molecular weight）low molecular weight（低分子量） 蛋白尿は、近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管） のmegalin-cubilin介在性再吸収が破綻したことを示す所見で、障害の「場所」（近位尿細管proximal tubule近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管））を特定する。
• β2ミクログロブリンbeta-2 microglobulinβ2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン）・レチノール結合蛋白retinol-binding proteinレチノール結合蛋白（retinol-binding protein）retinol-binding protein（レチノール結合蛋白）・α1ミクログロブリンalpha-1-microglobulin α1ミクログロブリン（alpha-1-microglobulin）alpha-1-microglobulin（α1ミクログロブリン） で定量する。β2Mは酸性尿 acidic urine 酸性尿（acidic urine） acidic urine（酸性尿） で不安定なため、RBPがより安定な代替指標になる。
• Dent病・Lowe症候群Lowe syndromeLowe症候群（Lowe syndrome）Lowe syndrome（Lowe症候群）・Fanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）・重金属heavy metals 重金属（heavy metals）heavy metals（重金属） 腎症・尿細管間質性腎炎tubulointerstitial nephritis, TIN 尿細管間質性腎炎（tubulointerstitial nephritis, TIN）tubulointerstitial nephritis, TIN（尿細管間質性腎炎） が代表的な原因。
• 総蛋白排泄量だけで糸球体性 glomerular糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性）・尿細管性tubular 尿細管性（tubular）tubular（尿細管性） を区別しない。Dent病はネフローゼ域 nephrotic-range ネフローゼ域（nephrotic-range） nephrotic-range（ネフローゼ域） でも浮腫・低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） を伴わないという例外がある。