ミオトニア

🧠 全体像：ミオトニア myotonia ミオトニア（myotonia） myotonia（ミオトニア） は「収縮させた筋がすぐに緩まない」という一つの現象だが、原因は大きく2系統に分かれる。筋線維膜sarcolemma 筋線維膜（sarcolemma）sarcolemma（筋線維膜） の興奮性そのものが変わっているチャネル病（クロライドチャネルchloride channelクロライドチャネル（chloride channel）chloride channel（クロライドチャネル）CLCN1、ナトリウムチャネルsodium channelナトリウムチャネル（sodium channel）sodium channel（ナトリウムチャネル）SCN4A）と、RNARNA（ribonucleic acid）毒性が多数の遺伝子のスプライシングを乱す全身病（筋強直性ジストロフィーmyotonic dystrophy筋強直性ジストロフィー（myotonic dystrophy）myotonic dystrophy（筋強直性ジストロフィー））である。⚠️ この2系統を分けることが診療上の意味を持つ——チャネル病は基本的に筋だけの問題だが、筋強直性ジストロフィーmyotonic dystrophy 筋強直性ジストロフィー（myotonic dystrophy）myotonic dystrophy（筋強直性ジストロフィー） は心伝導障害 cardiac conduction disturbance心伝導障害（cardiac conduction disturbance） cardiac conduction disturbance（心伝導障害）・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・内分泌異常を伴う全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） で、ミオトニアmyotonia ミオトニア（myotonia）myotonia（ミオトニア） 自体より随伴する心合併症の見逃しの方が生命予後に直結する。

定義と用語の整理

ミオトニアmyotonia ミオトニア（myotonia）myotonia（ミオトニア） とは、骨格筋が随意収縮 voluntary contraction 随意収縮（voluntary contraction） voluntary contraction（随意収縮） または機械的刺激のあとに正常より遅れて弛緩する現象を指す。臨床でよく使われる言い方を区別しておく。

⚠️ 「ミオトニアmyotoniaミオトニア（myotonia）myotonia（ミオトニア）」と「偽ミオトニアpseudomyotonia偽ミオトニア（pseudomyotonia）pseudomyotonia（偽ミオトニア）」は別物である。 Isaacs症候群Isaacs syndromeIsaacs症候群（Isaacs syndrome）Isaacs syndrome（Isaacs症候群）などの末梢神経過興奮症候群 peripheral nerve hyperexcitability syndrome 末梢神経過興奮症候群（peripheral nerve hyperexcitability syndrome） peripheral nerve hyperexcitability syndrome（末梢神経過興奮症候群） でも強い収縮後に弛緩が遅れる所見（偽ミオトニアpseudomyotonia偽ミオトニア（pseudomyotonia）pseudomyotonia（偽ミオトニア））がみられるが、針筋電図needle electromyography 針筋電図（needle electromyography）needle electromyography（針筋電図） では真のミオトニア myotonia ミオトニア（myotonia） myotonia（ミオトニア） に特徴的な放電を欠く。訴えが似ていても機序は別であり、原因疾患も治療も異なる。

病態生理：チャネル病か、RNA毒性による全身病か

flowchart TD
    A["筋の脱分極後、興奮性が過剰に持続する"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chloride channel'>クロライドチャネル</span>異常<br>CLCN1"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sodium channel'>ナトリウムチャネル</span>異常<br>SCN4A（機能獲得型）"]
    A --> D["DMPKまたはCNBPの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeat expansion'>反復配列伸長</span><br>毒性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ribonucleic acid'>RNA</span>が多数の遺伝子のスプライシングを乱す"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myotonia congenita'>ミオトニア先天性</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Thomsen disease'>Thomsen病</span>（優性）／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Becker disease (recessive myotonia congenita)'>Becker病</span>（劣性）"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paramyotonia congenita'>パラミオトニア先天性</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperkalemia-induced myotonia'>高K血症誘発性ミオトニア</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myotonic dystrophy type 1 (DM1)'>筋強直性ジストロフィー1型</span>・2型<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='myotonia'>ミオトニア</span>は全身病の一症状"]

クロライドチャネル chloride channel クロライドチャネル（chloride channel） chloride channel（クロライドチャネル） 異常（CLCN1）：筋線維膜 sarcolemma 筋線維膜（sarcolemma） sarcolemma（筋線維膜） のクロライド伝導度 chloride conductance クロライド伝導度（chloride conductance） chloride conductance（クロライド伝導度） が下がると、活動電位後にT管 T-tubule (transverse tubule) T管（T-tubule (transverse tubule)） T-tubule (transverse tubule)（T管） 内へK+が蓄積しやすくなり、筋膜の興奮性が保たれたまま反復発火 repetitive firing 反復発火（repetitive firing） repetitive firing（反復発火） が続く。反復運動によってチャネルの状態が変化し硬直が軽くなる「warm-up現象warm-up phenomenonwarm-up現象（warm-up phenomenon）warm-up phenomenon（warm-up現象）」を伴うのが典型だが、常染色体劣性型autosomal recessive type 常染色体劣性型（autosomal recessive type）autosomal recessive type（常染色体劣性型） （Becker病Becker disease (recessive myotonia congenita)Becker病（Becker disease (recessive myotonia congenita)）Becker disease (recessive myotonia congenita)（Becker病））ではwarm-upが乏しく、進行性の軽度遠位筋力低下 distal muscle weakness 遠位筋力低下（distal muscle weakness） distal muscle weakness（遠位筋力低下） や一過性脱力発作 transient attacks of weakness 一過性脱力発作（transient attacks of weakness） transient attacks of weakness（一過性脱力発作） を伴うことがある¹。

ナトリウムチャネル sodium channel ナトリウムチャネル（sodium channel） sodium channel（ナトリウムチャネル） 異常（SCN4A）機能獲得型：チャネルの不活性化が障害され脱分極が持続しやすくなる。パラミオトニア先天性paramyotonia congenita パラミオトニア先天性（paramyotonia congenita）paramyotonia congenita（パラミオトニア先天性） では反復運動でむしろ硬直が悪化する奇異性ミオトニア paradoxical myotonia 奇異性ミオトニア（paradoxical myotonia） paradoxical myotonia（奇異性ミオトニア） と、寒冷による著明な増悪を特徴とし、この点でクロライドチャネル chloride channel クロライドチャネル（chloride channel） chloride channel（クロライドチャネル） 型のミオトニア先天性 myotonia congenita ミオトニア先天性（myotonia congenita） myotonia congenita（ミオトニア先天性） と区別される¹。高K血症性周期性四肢麻痺hyperkalemic periodic paralysis高K血症性周期性四肢麻痺（hyperkalemic periodic paralysis）hyperkalemic periodic paralysis（高K血症性周期性四肢麻痺）と表現型が重なり、同じ変異を持つ家系内でも表現型が分かれることがある。

反復配列repetitive sequence 反復配列（repetitive sequence）repetitive sequence（反復配列） の伸長によるRNA毒性（筋強直性ジストロフィーmyotonic dystrophy筋強直性ジストロフィー（myotonic dystrophy）myotonic dystrophy（筋強直性ジストロフィー））：DMPKのCTG反復 CTG repeat CTG反復（CTG repeat） CTG repeat（CTG反復） （1型）やCNBPのCCTG反復 CCTG repeat CCTG反復（CCTG repeat） CCTG repeat（CCTG反復） （2型）が伸長すると、毒性を持つRNAが核内に蓄積し、CLCN1を含む多数の遺伝子で選択的スプライシング alternative splicing 選択的スプライシング（alternative splicing） alternative splicing（選択的スプライシング） が乱れる。結果として筋のクロライド伝導度 chloride conductance クロライド伝導度（chloride conductance） chloride conductance（クロライド伝導度） が下がりミオトニア myotonia ミオトニア（myotonia） myotonia（ミオトニア） を来すが、これは全身病の一表現にすぎない——1型では握力ミオトニア grip myotonia 握力ミオトニア（grip myotonia） grip myotonia（握力ミオトニア） がwarm-up現象 warm-up phenomenon warm-up現象（warm-up phenomenon） warm-up phenomenon（warm-up現象） を示す一方、心伝導障害cardiac conduction disturbance 心伝導障害（cardiac conduction disturbance）cardiac conduction disturbance（心伝導障害） を90%の症例で伴うとされ、突然死のリスクを負う²。2型ではミオトニア myotonia ミオトニア（myotonia） myotonia（ミオトニア） の頻度は70〜90%で、近位・体軸優位の筋力低下がより前景に立つ³。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない疾患

危険度の高い順に並べる。

⚠️ 筋強直性ジストロフィーmyotonic dystrophy 筋強直性ジストロフィー（myotonic dystrophy）myotonic dystrophy（筋強直性ジストロフィー） の心伝導障害 cardiac conduction disturbance心伝導障害（cardiac conduction disturbance） cardiac conduction disturbance（心伝導障害）・不整脈：ミオトニア myotonia ミオトニア（myotonia） myotonia（ミオトニア） 自体は生命を脅かさないが、その背景にある筋強直性ジストロフィー myotonic dystrophy 筋強直性ジストロフィー（myotonic dystrophy） myotonic dystrophy（筋強直性ジストロフィー） は無症候のまま進行する心伝導障害 cardiac conduction disturbance 心伝導障害（cardiac conduction disturbance） cardiac conduction disturbance（心伝導障害） を高頻度に伴い、突然死と関連しうる²。握力ミオトニアgrip myotonia 握力ミオトニア（grip myotonia）grip myotonia（握力ミオトニア） ＋白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） ＋前頭部脱毛 frontal balding 前頭部脱毛（frontal balding） frontal balding（前頭部脱毛） ＋特徴的な顔貌 leontiasis ossea 顔貌（leontiasis ossea） leontiasis ossea（顔貌） （弱い笑顔・眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂））を見たら、ミオトニアmyotonia ミオトニア（myotonia）myotonia（ミオトニア） だけを診て終わらせず心電図評価につなげる。

⚠️ 周術期の合併症：ミオトニア myotonia ミオトニア（myotonia） myotonia（ミオトニア） を来す疾患、とくに筋強直性ジストロフィー myotonic dystrophy 筋強直性ジストロフィー（myotonic dystrophy） myotonic dystrophy（筋強直性ジストロフィー） では、特定の麻酔薬や筋弛緩薬 muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant） muscle relaxant（筋弛緩薬） が呼吸・心合併症、まれに悪性高熱症 malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH） malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） のリスクを上げうる。ミオトニアmyotonia ミオトニア（myotonia）myotonia（ミオトニア） を主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） に手術予定の患者を診るときは、単なる筋症状として片付けず全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） の可能性を確認する。

⚠️ 高K血症誘発性のミオトニア myotoniaミオトニア（myotonia） myotonia（ミオトニア）・脱力：SCN4A関連疾患では血清K値の変動（運動後の休息、カリウム摂取、寒冷）が症状を誘発・増悪させる。周期性四肢麻痺periodic paralysis 周期性四肢麻痺（periodic paralysis）periodic paralysis（周期性四肢麻痺） の病歴があれば単なるミオトニア先天性 myotonia congenita ミオトニア先天性（myotonia congenita） myotonia congenita（ミオトニア先天性） として片付けない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grip myotonia'>握力ミオトニア</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percussion myotonia'>叩打ミオトニア</span>の訴え"] --> B{"寒冷で悪化し<br>反復運動で悪化するか（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paradoxical'>奇異性</span>）"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paramyotonia congenita'>パラミオトニア先天性</span><br>SCN4A関連を疑う"]
    B -->|"なし・反復で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warm-up'>軽快</span>"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac conduction disturbance'>心伝導障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cataract'>白内障</span>・内分泌異常など<br>他臓器の所見を伴うか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myotonic dystrophy type 1 (DM1)'>筋強直性ジストロフィー1型</span>・2型を疑う<br>心電図評価と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic testing'>遺伝子検査</span>"]
    D -->|"なし・筋症状のみ"| F{"家族歴が優性か劣性か"}
    F -->|"優性・乳児期〜幼児期発症"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Thomsen disease'>Thomsen病</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='myotonia congenita'>ミオトニア先天性</span>（優性型）"]
    F -->|"劣性・やや遅い発症<br>進行性軽度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal muscle weakness'>遠位筋力低下</span>を伴う"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Becker disease (recessive myotonia congenita)'>Becker病</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='myotonia congenita'>ミオトニア先天性</span>（劣性型）"]

• 最初の分岐は誘発・増悪因子——寒冷と反復運動での悪化はチャネル病の中でもナトリウムチャネル sodium channel ナトリウムチャネル（sodium channel） sodium channel（ナトリウムチャネル） 型を示唆する。
• 次に他臓器所見の有無で、筋だけの問題か全身病（筋強直性ジストロフィーmyotonic dystrophy筋強直性ジストロフィー（myotonic dystrophy）myotonic dystrophy（筋強直性ジストロフィー））かを分ける。ここを飛ばすと心伝導障害 cardiac conduction disturbance 心伝導障害（cardiac conduction disturbance） cardiac conduction disturbance（心伝導障害） の見逃しにつながる。
• 筋症状のみに絞られたら、遺伝形式と随伴する脱力の有無でThomsen病 Thomsen diseaseThomsen病（Thomsen disease） Thomsen disease（Thomsen病）・Becker病Becker disease (recessive myotonia congenita) Becker病（Becker disease (recessive myotonia congenita)）Becker disease (recessive myotonia congenita)（Becker病） を鑑別する。

まとめ

• ミオトニアmyotonia ミオトニア（myotonia）myotonia（ミオトニア） は「収縮後の弛緩遅延」という一つの現象で、クロライドチャネルchloride channel クロライドチャネル（chloride channel）chloride channel（クロライドチャネル） （CLCN1）・ナトリウムチャネルsodium channel ナトリウムチャネル（sodium channel）sodium channel（ナトリウムチャネル） （SCN4A）のチャネル病と、筋強直性ジストロフィーmyotonic dystrophy 筋強直性ジストロフィー（myotonic dystrophy）myotonic dystrophy（筋強直性ジストロフィー） のRNA毒性という機序の異なる原因を含む。
• 反復運動で軽くなる「warm-up現象warm-up phenomenonwarm-up現象（warm-up phenomenon）warm-up phenomenon（warm-up現象）」（ミオトニア先天性myotonia congenitaミオトニア先天性（myotonia congenita）myotonia congenita（ミオトニア先天性）・筋強直性ジストロフィーmyotonic dystrophy筋強直性ジストロフィー（myotonic dystrophy）myotonic dystrophy（筋強直性ジストロフィー））と、むしろ悪化する「奇異性ミオトニアparadoxical myotonia奇異性ミオトニア（paradoxical myotonia）paradoxical myotonia（奇異性ミオトニア）」（パラミオトニア先天性paramyotonia congenitaパラミオトニア先天性（paramyotonia congenita）paramyotonia congenita（パラミオトニア先天性）、寒冷で顕著）は区別の手がかりになる。
• ⚠️ 筋強直性ジストロフィーmyotonic dystrophy 筋強直性ジストロフィー（myotonic dystrophy）myotonic dystrophy（筋強直性ジストロフィー） では、ミオトニアmyotonia ミオトニア（myotonia）myotonia（ミオトニア） そのものより心伝導障害 cardiac conduction disturbance心伝導障害（cardiac conduction disturbance） cardiac conduction disturbance（心伝導障害）・突然死のリスクの評価が診療の優先度として高い。
• 針筋電図needle electromyography 針筋電図（needle electromyography）needle electromyography（針筋電図） でのミオトニア放電 myotonic discharge ミオトニア放電（myotonic discharge） myotonic discharge（ミオトニア放電） の有無は、末梢神経過興奮peripheral nerve hyperexcitability 末梢神経過興奮（peripheral nerve hyperexcitability）peripheral nerve hyperexcitability（末梢神経過興奮） による偽ミオトニア pseudomyotonia 偽ミオトニア（pseudomyotonia） pseudomyotonia（偽ミオトニア） （Isaacs症候群Isaacs syndrome Isaacs症候群（Isaacs syndrome）Isaacs syndrome（Isaacs症候群） など）との鑑別に有用である。