医療過誤

🧠 全体像：医療過誤 medical malpractice 医療過誤（medical malpractice） medical malpractice（医療過誤） 責任は4つの要素をすべて満たさなければ成立しない——①注意義務 duty of care注意義務（duty of care） duty of care（注意義務）、②水準の逸脱 breach of standard of care 水準の逸脱（breach of standard of care） breach of standard of care（水準の逸脱） （breach／negligence）、③因果関係 causation因果関係（causation） causation（因果関係）、④損害 damages損害（damages） damages（損害）。どれか一つでも欠ければ責任は生じない。この4段構造が思考の軸になる。そして「水準」を誰が決めるかが最大の争点であり、英国法ではBolamテスト（医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の専門的慣行）→ Bolitho（裁判所が論理性を審査）→ Montgomery（リスク開示だけは患者基準）という重要な変遷がある。

医療過誤とは

医療過誤medical malpractice 医療過誤（medical malpractice）medical malpractice（医療過誤） とは、次の連鎖である。

• 注意義務duty of care 注意義務（duty of care）duty of care（注意義務） を負う医療専門職が、
• 治療の提供において受け入れられた水準の技能・知識を行使することに失敗し（義務の不履行、dereliction of duty）、
• すなわち医療提供者 healthcare provider 医療提供者（healthcare provider） healthcare provider（医療提供者） が合理的な注意水準 standard of care 注意水準（standard of care） standard of care（注意水準） （reasonable standard of care）を満たさず（作為または過失 negligence過失（negligence） negligence（過失）・不作為によって）、
• その結果として患者に何らかの傷害・損失・損害が生じること。

flowchart TD
    A["① <span class='jp-term jp-term-diagram' title='duty of care'>注意義務</span><br>Duty of Care<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='doctor-patient relationship'>医師患者関係</span>が存在するか"] --> B["② <span class='jp-term jp-term-diagram' title='breach of standard of care'>水準の逸脱</span><br>Breach / Negligence<br>合理的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='standard of care'>注意水準</span>を満たしたか"]
    B --> C["③ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='bidirectional causal relationship'>因果関係</span><br>Causation<br>逸脱が傷害を引き起こしたか"]
    C --> D["④ 損害<br>Damages<br>賠償すべき損失があるか"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical malpractice'>医療過誤</span>責任が成立"]
    A -->|"いずれか一つでも欠ければ"| F["責任は成立しない"]
    B -->|" "| F
    C -->|" "| F
    D -->|" "| F

💡 「悪い結果が生じた」ことは過誤の証明にならない。医学には本来的な不確実性があるため、適切な診療をしても悪い結果は生じうる。過誤責任が問われるのは、上の4要素がすべてそろった場合に限られる。

① 注意義務

医師患者関係doctor-patient relationship 医師患者関係（doctor-patient relationship）doctor-patient relationship（医師患者関係） が存在することを示す必要がある。この関係を示すには、原告が次を証明しなければならない。

• 原告が——明示的または黙示的に——医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） に専門的な援助を求めたこと、そして
• 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が——明示的または黙示的に——その患者を治療することに同意したこと。

この関係の成立には、次は必要でない。

• 患者と医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が対面で会うこと。
• 正式な契約が取り交わされること。

医師患者関係doctor-patient relationship 医師患者関係（doctor-patient relationship）doctor-patient relationship（医師患者関係） は、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が患者の最善の利益のために行動していることを示す証拠がある場合に存在する（診察する、診断する、治療する、またはそうすることに同意する、など）。

💡 この点は現代的な含意を持つ。対面も契約も不要であるということは、電話・オンライン相談・遠隔医療telemedicine 遠隔医療（telemedicine）telemedicine（遠隔医療） での助言でも注意義務 duty of care 注意義務（duty of care） duty of care（注意義務） が生じうることを意味する。「正式な診察ではなかった」という理由だけでは、注意義務duty of care 注意義務（duty of care）duty of care（注意義務） を否定できない。一方、診療関係の開始と終了で扱ったとおり、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） には診療を引き受けるかどうかの裁量がある——注意義務 duty of care 注意義務（duty of care） duty of care（注意義務） は関係の成立とともに発生する。

② 注意水準とその逸脱（Standard of Care and Breach）

基本の枠組み——Bolamテスト

• 注意水準standard of care 注意水準（standard of care）standard of care（注意水準） は、専門的な医学的慣行（professional medical custom）によって定義される。
• 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の誤りは、他の有能な医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が同じ状況をどう扱ったかと比較される。
• 同じ事実を知る別の合理的な医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が同じ誤りを犯さなかったであろうなら、その医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） は医療過誤 medical malpractice 医療過誤（medical malpractice） medical malpractice（医療過誤） の責任を負う。

💡 この基準は判例名を挙げずに説明されることが多いが、英国法におけるBolamテストとして知られる法理である。Bolam v Friern Hospital Management Committee（[1957] 1 WLR 582、Queen’s Bench Division、McNair裁判官）で、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は「責任ある医学的意見の一団 a responsible body of medical opinion 一団（a responsible body of medical opinion） a responsible body of medical opinion（一団） に従って行動していれば」過失 negligence 過失（negligence） negligence（過失） を問われないとされた。¹

専門性の水準

• 法域は通常、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が同等の専門医 comparable specialist 専門医（comparable specialist） comparable specialist（専門医） の技能を示すことを要求し、一般医（GP）の水準では足りないとする。
• 医学の専門家証人 expert witness専門家証人（expert witness） expert witness（専門家証人）が、審理の対象となっている状況で同程度の技能を持つ医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が典型的に何をするかを法廷で説明する。
• これによって、その医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が合理的に慎重な専門医に期待される注意・技能・知識の程度を行使することに失敗したかが判断される。

💡 つまり専門医は専門医の水準で、GPはGPの水準で判断される。研修医が専門医と同じ水準を要求されるかは法域によるが、「まだ研修中だから」が無条件の免責にならない点は共通している。

専門家証人——「盾であり剣である」

専門家証人expert witness 専門家証人（expert witness）expert witness（専門家証人） は、審理対象の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の行為が非典型的atypical 非典型的（atypical）atypical（非典型的） であったかを法廷に伝える証言を行う。

⚠️ これは「盾であり剣である（A shield and a sword）」。

💡 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の行為を「医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の基準」で判断することは、法律家や陪審の素人判断から医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） を守る。しかし同時に、同業者からの厳しい評価を招く刃にもなる——「同じ専門医であれば、その処置は選ばなかった」と同僚が証言すれば、それが決定的になる。

後知恵の禁止

• 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は事故当時の知識水準に基づいて判断されるべきである。
• 専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） （および裁判所）は後知恵で判断してはならない（must not act in hindsight）——医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の決定は、その医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の目の前にあった医学的証拠に基づいて評価されなければならない。

Bolitho——裁判所による論理性の審査

• ただし、裁判官は、対立opposition 対立（opposition）opposition（対立） する見解を支える証拠を注意深く精査し、それらが論理的な基礎（a logical basis）を持つかを判断しなければならない。

💡 この「しかし（But）」の部分が指しているのは、英国貴族院のBolitho v City and Hackney Health Authority（1997年11月13日判決、[1998] AC 232）である。² Browne-Wilkinson裁判官は、裁判所は、依拠される医学的意見の唱道者がその意見が論理的な基礎を持つことを示しうることを確認しなければならないとした。論理的分析に耐えられない professional opinion は、裁判所によって退けられうる。

⚠️ この2つの判例の関係を取り違えないこと。

💡 Bolitho は Bolam を廃止したのではなく、限定gloss 限定（gloss）gloss（限定） を加えたものである。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） への敬譲は保たれつつ、「慣行だから正しい」で終わらせず、その慣行が理由づけとして成り立つかを裁判所が確かめる余地を残した。

⚠️ リスクの開示だけは別の基準——Montgomery

⚠️ 注意水準standard of care 注意水準（standard of care）standard of care（注意水準） の説明をBolam・Bolithoで終えている資料は多いが、それでは重要な現代的展開が抜け落ちる。英国最高裁判所はMontgomery v Lanarkshire Health Board（[2015] UKSC 11、2015年3月11日判決）で、患者へのリスクの開示についてはBolamテストを適用すべきでないと全員一致で判示した。³

• 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は、提案する治療における「重要なリスクmaterial risks重要なリスク（material risks）material risks（重要なリスク）」を患者が認識できるよう、合理的な注意を払わなければならない。
• 重要性の判断基準は「合理的な医師 medical doctor医師（medical doctor） medical doctor（医師）」ではなく「合理的な患者」に移った——当該事案の状況において、患者の立場にある合理的な人がそのリスクに重要性を認めるであろうか、あるいは医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） がその特定の患者が重要性を認めると合理的に認識すべきであったか。

事案では、糖尿病があり小柄なMontgomery夫人が経腟分娩を勧められたが、担当医は肩甲難産 shoulder dystocia 肩甲難産（shoulder dystocia） shoulder dystocia（肩甲難産） の9〜10%というリスクを伝えなかった。合併症は現実に生じ、児が傷害を負った。夫人は、そのリスクと帝王切開という選択肢を伝えられていれば後者を選んだと主張し、最高裁はその主張に信用性を認めた。³

💡 押さえるべき構造：治療の技術的な当否はBolam＋Bolithoで判断される（医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の基準）が、何を説明すべきかはMontgomeryで判断される（患者の基準）。この区別はインフォームド・コンセントinformed consentインフォームド・コンセント（informed consent）informed consent（インフォームド・コンセント）で扱った「合理的人間基準reasonable person standard 合理的人間基準（reasonable person standard）reasonable person standard（合理的人間基準） （客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） 基準）」への移行そのものであり、Montgomeryは英国法がその立場を採用した判例である。

③ 因果関係（Causation）

• 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の注意水準standard of care 注意水準（standard of care）standard of care（注意水準） の逸脱と、患者が被った傷害との間に因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） がなければならない（近因proximate cause近因（proximate cause）proximate cause（近因）、proximate causation）。
• 近因proximate cause近因（proximate cause）proximate cause（近因）とは、傷害と十分に関連しているために裁判所がその事象を当該傷害の原因とみなす事象である——傷害が過失 negligence 過失（negligence） negligence（過失） 行為の予見可能な帰結（foreseeable consequence）であること。

「but for」テスト

• 因果関係bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係） の基本的な判定基準は「but for（〜がなかったならば）」テストである。
• 問題となっている傷害は、被告の過失 negligence過失（negligence） negligence（過失）がなかったならば生じなかったはずである。
• 明白な場合——例：外科医が病変のある腎ではなく健常な腎を摘出した。
• 証明が難しい場合もある。

💡 因果関係bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係） は実務上、原告にとって最大の壁になることが多い。医療過誤medical malpractice 医療過誤（medical malpractice）medical malpractice（医療過誤） 訴訟では、「医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） に過失 negligence 過失（negligence） negligence（過失） があった」ことと「その過失 negligence 過失（negligence） negligence（過失） が結果を招いた」ことを分けて考える必要がある。既に重篤な疾患があった患者では、「適切に治療していれば救えた」と証明することが極めて困難になりうる——過失 negligence 過失（negligence） negligence（過失） があっても、その過失 negligence 過失（negligence） negligence（過失） がなくても同じ結果だったなら、「but for」テストを満たさない。

④ 損害（Damages）

• 主たる目的は被告を罰することではなく、原告の損失を賠償することである。
• 医療過誤medical malpractice 医療過誤（medical malpractice）medical malpractice（医療過誤） の否定的な帰結に対する「公正かつ合理的（fair and reasonable）」な賠償。
• 国によっては定額表tariff 定額表（tariff）tariff（定額表） 方式が用いられる。
• 賠償的損害賠償compensatory damages賠償的損害賠償（compensatory damages）compensatory damages（賠償的損害賠償）は、原告を傷害前の状態へ回復させようとするものである。
• 賠償的損害賠償compensatory damages 賠償的損害賠償（compensatory damages）compensatory damages（賠償的損害賠償） はさらに財産的損害pecuniary damages 財産的損害（pecuniary damages）pecuniary damages（財産的損害） と非財産的損害 non-pecuniary damages非財産的損害（non-pecuniary damages） non-pecuniary damages（非財産的損害）に分けられる。

💡 「罰することではなく賠償すること」という位置づけは重要である。刑事責任criminal liability 刑事責任（criminal liability）criminal liability（刑事責任） や懲罰的損害賠償 punitive damages 懲罰的損害賠償（punitive damages） punitive damages（懲罰的損害賠償） とは目的が異なる。

財産的損害

• 審理の日までに、被害の結果として生じた収入の喪失。
• 稼働能力earning capacity 稼働能力（earning capacity）earning capacity（稼働能力） の喪失、昇進機会の減少、失われた付加給付。
• 将来の損失——原告が将来被る費用と収入の喪失。
• 追加的な医療費と諸費用。

非財産的損害

測定できない損失に対する賠償である。

• 「痛みと苦しみ（pain and suffering）」。
• 精神的苦痛——抑うつ、不安など。
• 生活の質の毀損——事案によって長期的に生活の質が低下した場合。
• 人間関係の毀損——家族・友人・同僚などとの関係が事案によって悪化した場合。
• 身体的および/または精神的な能力の毀損。
• 配偶者その他の近親者の死亡。

訴訟の影響

• 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は苦情を自らの能力への挑戦と受け取りがちであり、それが職務満足度の低下や、抑うつにさえつながりうる。
• 訴訟の存在が医師患者関係doctor-patient relationship 医師患者関係（doctor-patient relationship）doctor-patient relationship（医師患者関係） を損なうという指摘も多い——医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） は、自分の発言がすべて訴訟につながることを恐れて情報を出し渋るようになりうる。

⚠️ 最後の点は真実告知truth telling 真実告知（truth telling）truth telling（真実告知） と正直に伝える義務 duty of candour正直に伝える義務（duty of candour） duty of candour（正直に伝える義務）と正面から衝突する。訴訟への恐れが情報の抑制を招くのであれば、それは duty of candour（正直に伝える義務duty of candour正直に伝える義務（duty of candour）duty of candour（正直に伝える義務））の要求と逆行する。この緊張こそが、後述の無過失補償制度 no-fault compensation scheme 無過失補償制度（no-fault compensation scheme） no-fault compensation scheme（無過失補償制度） が提案される理由の一つである。

防衛医療

• 必要でない治療が、訴訟の可能性を避けるために医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） によって行われる（積極的防衛医療 defensive medicine防衛医療（defensive medicine） defensive medicine（防衛医療））。
• 法的措置を招くことを恐れて、治療が提供されない（消極的防衛医療 defensive medicine防衛医療（defensive medicine） defensive medicine（防衛医療））。
• ⚠️ 注意：訴訟への恐れは、良い実務にもつながりうる——より良い記録の作成、丁寧な態度など。

💡 防衛医療defensive medicine 防衛医療（defensive medicine）defensive medicine（防衛医療） は単純に「悪」ではない。同じ動機（訴訟を避けたい）が、不要な検査という害と、丁寧な記録・説明という益の両方を生む。問題は、患者の利益ではなく医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の保身が判断基準になるときである。「この検査は患者のためか、自分のためか」という問いが分かれ目になる。

丁寧な記録の中身（リスクとベネフィット benefitsベネフィット（benefits） benefits（ベネフィット）・臨床判断・患者の参加能力という3原則）と、記録を改ざんしない訂正の原則は診療録の標準・法的側面と患者引き継ぎにある。

無過失補償制度（The “No Fault Scheme”）

• 医療の過程で生じた不首尾（mishap）によって被害を受けた患者に賠償が支払われる制度であり、
• それが過失negligence 過失（negligence）negligence（過失） の結果であるか否かを問わない。
• 医療を受けている間に「有害事象adverse event有害事象（adverse event）adverse event（有害事象）」を被った患者は、過失negligence 過失（negligence）negligence（過失） がなかったとしても賠償を受けるべきである、という考え方である。

賛成論

• 簡明さ——専門職が注意義務 duty of care 注意義務（duty of care） duty of care（注意義務） に違反したことを証明する困難がない。
• 法的手続の対立構造adversarial nature対立構造（adversarial nature）adversarial nature（対立構造）が生む敵意がない。
• （不公正な）責任の割り当てがない。
• 誤りを同定し、分析し、そこから学び、予防することに集中できる可能性。

反対論

• 病気である人と、医療が何らかの形で「うまくいかなかった」結果として苦しんでいる人とを、どう区別するのか。
• そうした制度は極めて高額になりうる（実際になっている）。
• 制度が説明責任accountability 説明責任（accountability）accountability（説明責任） の低下につながりうる——加害者が同定されない。

💡 この対立 opposition 対立（opposition） opposition（対立） の核心は、制度が何を目的とするかにある。訴訟制度は「誰が悪かったか」を確定して賠償と抑止を図る。無過失 negligence 過失（negligence） negligence（過失） 制度は「誰が困っているか」に注目して救済を図る。前者は因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） と過失 negligence 過失（negligence） negligence（過失） の立証という高い壁を作り、後者はその壁を取り払う代わりに、誰の行為が問題だったかを問わなくなる。患者救済と専門職の説明責任 accountability 説明責任（accountability） accountability（説明責任） のどちらを優先するかという価値選択である。

⚠️ 無過失 negligence 過失（negligence） negligence（過失） 制度は理論上の構想ではなく、実際に運用されている国がある。ニュージーランドは、過失negligence 過失（negligence）negligence（過失） の立証を要しない事故補償制度（ACC）の枠組みで医療上の傷害を補償しており、代表例として挙げられる。制度の課題は、患者救済と医療者の説明責任 accountability説明責任（accountability） accountability（説明責任）・患者安全patient safety 患者安全（patient safety）patient safety（患者安全） の確保をどう両立させるかにある。⁴ ただし対象範囲・給付水準・過失negligence 過失（negligence）negligence（過失） 概念の扱いは国ごとに大きく異なるため、個別の国の制度を語るときはその国の法令を確認する必要がある。

まとめ

• 医療過誤medical malpractice 医療過誤（medical malpractice）medical malpractice（医療過誤） 責任は①注意義務 duty of care注意義務（duty of care） duty of care（注意義務）・②水準の逸脱 breach of standard of care水準の逸脱（breach of standard of care） breach of standard of care（水準の逸脱）・③因果関係 bidirectional causal relationship因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係）・④損害の4要素すべてを要する。悪い結果が生じたこと自体は過誤の証明にならない。
• 注意義務duty of care 注意義務（duty of care）duty of care（注意義務） の成立には対面も契約も不要で、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が患者の最善の利益のために行動している証拠があれば足りる（遠隔での助言にも及びうる）。
• 注意水準standard of care 注意水準（standard of care）standard of care（注意水準） は原則として専門的な医学的慣行によって定義される（Bolamテスト、1957年）。ただし裁判所は、依拠される医学的意見が論理的な基礎を持つかを審査できる（Bolitho、1997年）——ただし「稀な場合」に限られる。
• リスクの開示についてはBolamは適用されない（Montgomery、2015年）。基準は「合理的な医師 medical doctor医師（medical doctor） medical doctor（医師）」から「合理的な患者」へ移り、患者の立場にある合理的な人が重要性を認めるリスクを伝える義務がある。治療の技術的当否は医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 基準、説明の範囲は患者基準という切り分けを押さえる。
• 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は事故当時の知識で判断され、後知恵での評価は禁じられる。専門家証人expert witness 専門家証人（expert witness）expert witness（専門家証人） は医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） を素人の判断から守る「盾」であると同時に、厳格な同僚審査 peer review 同僚審査（peer review） peer review（同僚審査） という「剣」でもある。
• 因果関係bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係） は「but for」テストで判定され、実務上は原告にとって最大の壁になりやすい。
• 損害賠償damages 損害賠償（damages）damages（損害賠償） の目的は処罰ではなく賠償であり、財産的損害pecuniary damages 財産的損害（pecuniary damages）pecuniary damages（財産的損害） （収入・稼働能力earning capacity稼働能力（earning capacity）earning capacity（稼働能力）・医療費）と非財産的損害 non-pecuniary damages 非財産的損害（non-pecuniary damages） non-pecuniary damages（非財産的損害） （痛みと苦しみ・精神的苦痛・生活の質）に分かれる。
• 訴訟への恐れは防衛医療 defensive medicine 防衛医療（defensive medicine） defensive medicine（防衛医療） を生み、情報開示information disclosure 情報開示（information disclosure）information disclosure（情報開示） を抑制して正直に伝える義務 duty of candour 正直に伝える義務（duty of candour） duty of candour（正直に伝える義務） と衝突しうる。無過失補償制度no-fault compensation scheme 無過失補償制度（no-fault compensation scheme）no-fault compensation scheme（無過失補償制度） は患者救済を優先する代替案だが、費用と説明責任 accountability 説明責任（accountability） accountability（説明責任） の低下という難点を抱える。