腎・内臓血管の閉塞性・動脈瘤性疾患と人工動静脈瘻・血液透析アクセス

🧠 全体像：腎・内臓血管病変では臓器虚血organ ischemia臓器虚血（organ ischemia）organ ischemia（臓器虚血）と瘤破裂を見分け、透析アクセスdialysis access透析アクセス（dialysis access）dialysis access（透析アクセス）では「十分な血流」と「感染・血栓の少なさ」を両立させる。

腎血管疾患

腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）／閉塞は血栓塞栓症、動脈硬化、線維筋性異形成fibromuscular dysplasia線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia）fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成）で生じ、低灌流腎は萎縮する。片側なら対側が代償し得るが、両側高度病変では腎機能が悪化し、急性の両側閉塞では急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）となり得る。動脈硬化性腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）では高血圧と腎機能悪化が中心で、反復する急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）は高リスク表現型である。腎血管雑音renal bruit腎血管雑音（renal bruit）renal bruit（腎血管雑音）、クレアチニン、尿検査、デュプレックスUSを入口にCTA／MRAで評価する。治療は降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）・動脈硬化リスク管理を基本とし、抵抗性高血圧、急速な腎機能低下、反復する急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）などの選択例で血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）±ステントstentステント（stent）stent（ステント）を検討する。萎縮腎摘Nephrectomy腎摘（Nephrectomy）Nephrectomy（腎摘）除を一律の治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢とはしない。¹

腎動脈瘤renal artery aneurysm腎動脈瘤（renal artery aneurysm）renal artery aneurysm（腎動脈瘤）は稀で多くは無症候だが、側腹痛、高血圧、腎機能低下を示す。小さく破裂リスクrupture risk破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク）がなければ監視し、必要に応じ薬物・手術を行う。

内臓血管疾患

内臓血管閉塞性疾患visceral occlusive disease内臓血管閉塞性疾患（visceral occlusive disease）visceral occlusive disease（内臓血管閉塞性疾患）は腸・脾・肝の動脈が動脈硬化などで狭窄し、腹痛、代謝性アシドーシス、悪心を生じる。

急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血）では腸管バリアbarrier腸管バリア（barrier）barrier（腸管バリア）破綻を想定して広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、適応に応じ未分画ヘパリン、鎮痛、蘇生を行い、壊死腸管の切除と迅速な血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）を進める。安定した慢性腸間膜虚血chronic mesenteric ischemia慢性腸間膜虚血（chronic mesenteric ischemia）chronic mesenteric ischemia（慢性腸間膜虚血）に抗菌薬や抗凝固を一律投与するわけではなく、動脈硬化リスク管理と計画的血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）が中心である。

内臓動脈瘤visceral artery aneurysm内臓動脈瘤（visceral artery aneurysm）visceral artery aneurysm（内臓動脈瘤）は脾動脈、腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）、肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）、腸間膜動脈に生じる。最も多い脾動脈瘤は無症候または左肩へ放散する左上腹部痛を示し、破裂すると血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）となる。US／CTAで診断する。原資料の「>2 cm」という単一閾値をすべての内臓動脈瘤visceral artery aneurysm内臓動脈瘤（visceral artery aneurysm）visceral artery aneurysm（内臓動脈瘤）へ適用せず、血管部位、真性動脈瘤true aneurysm真性動脈瘤（true aneurysm）true aneurysm（真性動脈瘤）／仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、症状、増大、妊娠・妊娠可能性、移植予定などで介入を判断する。根治は開放修復術open repair開放修復術（open repair）open repair（開放修復術）、血管内塞栓術endovascular embolization血管内塞栓術（endovascular embolization）endovascular embolization（血管内塞栓術）／被覆ステントcovered stent被覆ステント（covered stent）covered stent（被覆ステント）で、破裂は緊急介入を要する。

血液透析アクセス

血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）では、尿素・クレアチニンなどの小分子溶質を主に拡散で除去し、水分は主に膜間圧transmembrane pressure (TMP)膜間圧（transmembrane pressure (TMP)）transmembrane pressure (TMP)（膜間圧）を利用した限外濾過ultrafiltration限外濾過（ultrafiltration）ultrafiltration（限外濾過）で除去する。ダイアライザーdialyzerダイアライザー（dialyzer）dialyzer（ダイアライザー）内では血液と透析液dialysate透析液（dialysate）dialysate（透析液）を半透膜semipermeable membrane半透膜（semipermeable membrane）semipermeable membrane（半透膜）の両側へ対向流countercurrent flow対向流（countercurrent flow）countercurrent flow（対向流）で流し、回路全長にわたって濃度勾配を保つ。人工動静脈瘻artificial AV fistula人工動静脈瘻（artificial AV fistula）artificial AV fistula（人工動静脈瘻）は通常上肢の動脈と静脈を吻合し、高流量high flow高流量（high flow）high flow（高流量）の動脈化静脈から体外へ脱血blood drainage (ECMO outflow from patient)脱血（blood drainage (ECMO outflow from patient)）blood drainage (ECMO outflow from patient)（脱血）、ダイアライザーdialyzerダイアライザー（dialyzer）dialyzer（ダイアライザー）を通して静脈系へ返血blood return (reinfusion to the patient)返血（blood return (reinfusion to the patient)）blood return (reinfusion to the patient)（返血）する。

回路図では、成熟した動静脈アクセスvenous access静脈アクセス（venous access）venous access（静脈アクセス）へ2本の針を置き、動脈側針arterial needle動脈側針（arterial needle）arterial needle（動脈側針）から血液を透析装置dialysis machine透析装置（dialysis machine）dialysis machine（透析装置）へ送り、ローラーポンプroller pumpローラーポンプ（roller pump）roller pump（ローラーポンプ）→ダイアライザーdialyzerダイアライザー（dialyzer）dialyzer（ダイアライザー）を通過後、静脈側針venous needle静脈側針（venous needle）venous needle（静脈側針）から患者へ返す。アクセス自体は「動脈血を静脈へ流して穿刺可能な動脈化静脈を作る部分」で、ダイアライザーdialyzerダイアライザー（dialyzer）dialyzer（ダイアライザー）の代わりではない。毎回スリルthrillスリル（thrill）thrill（スリル）を触れ血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）を聴取し、消失・急な変化は血栓症／狭窄として緊急評価する。アクセス側上肢access armアクセス側上肢（access arm）access arm（アクセス側上肢）では可能な限り採血、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、血圧測定、圧迫を避ける。

flowchart TD
  A["動脈・静脈吻合"] --> B["静脈の動脈化・高血流"]
  B --> C["針から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood drainage (ECMO outflow from patient)'>脱血</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dialyzer'>ダイアライザー</span>で溶質・水分除去"]
  D --> E["静脈系へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood return (reinfusion to the patient)'>返血</span>"]

まとめ

• 腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）病変は腎血管性高血圧renovascular hypertension腎血管性高血圧（renovascular hypertension）renovascular hypertension（腎血管性高血圧）と腎機能、内臓動脈visceral artery内臓動脈（visceral artery）visceral artery（内臓動脈）病変は腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）を評価する。
• 内臓動脈瘤visceral artery aneurysm内臓動脈瘤（visceral artery aneurysm）visceral artery aneurysm（内臓動脈瘤）は径・増大・症状・破裂で介入を決める。
• 透析アクセスdialysis access透析アクセス（dialysis access）dialysis access（透析アクセス）は自然瘻native AV fistula自然瘻（native AV fistula）native AV fistula（自然瘻）を基本としつつ、血管、余命、透析開始時期と患者目標に応じて自然瘻native AV fistula自然瘻（native AV fistula）native AV fistula（自然瘻）、グラフト瘻AV graftグラフト瘻（AV graft）AV graft（グラフト瘻）、カテーテルを患者別に選ぶ。⁴