静脈疾患に対する血管内治療

🧠 全体像：静脈血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）は急性DVTでは血栓を溶かす・回収し、慢性閉塞では静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）を再開通recanalization再開通（recanalization）recanalization（再開通）・ステントstentステント（stent）stent（ステント）支持して血栓後合併症を減らす。

血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）はX線透視fluoroscopy透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視）下の経皮的カテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）で、一般に開放手術open surgery開放手術（open surgery）open surgery（開放手術）より低侵襲であり、手術高リスク例にも用いられる。ただし麻酔法、出血・造影剤・アクセスリスク、治療成績は病変と手技で異なり、全例が全身麻酔不要または低罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）／死亡率とは限らない。静脈狭窄・閉塞では再狭窄restenosis再狭窄（restenosis）restenosis（再狭窄）や再血栓も問題となる。

VTEは頻度の高い心血管疾患である。カテーテル血栓溶解・血栓除去は急性DVT全例へ行わず、静脈性壊疽phlegmasia静脈性壊疽（phlegmasia）phlegmasia（静脈性壊疽）などの重症例や、出血リスクが低く機能予後が見込める選択された急性腸骨大腿DVTiliofemoral DVT腸骨大腿DVT（iliofemoral DVT）iliofemoral DVT（腸骨大腿DVT）で検討する。再開通術recanalization再開通術（recanalization）recanalization（再開通術）は症候性慢性閉塞の選択例に用いる。¹

血栓治療

バルーン血管形成術balloon angioplastyバルーン血管形成術（balloon angioplasty）balloon angioplasty（バルーン血管形成術）はガイドワイヤーguidewireガイドワイヤー（guidewire）guidewire（ガイドワイヤー）上に収縮したバルーンを狭窄部へ進め、一定径まで拡張して血管・筋層を押し広げる。必要時ステントstentステント（stent）stent（ステント）を同時留置して開存を維持する。

May–Thurner症候群

flowchart TD
  A["右<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliac artery'>腸骨動脈</span>が左腸骨静脈を圧迫"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliofemoral venous outflow obstruction'>左腸骨大腿静脈流出路閉塞</span>"]
  B --> C["腫脹・疼痛・不快感"]
  B --> D["左下肢DVTリスク増加"]
  D --> E["必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombolytic therapy'>血栓溶解療法</span>"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioplasty'>血管形成術</span>＋腸骨静脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>"]

横断図では、右総腸骨動脈common iliac artery総腸骨動脈（common iliac artery）common iliac artery（総腸骨動脈）が脊椎前面で左総腸骨静脈を圧迫し、右総腸骨静脈はその外側の後方に位置する。この前後関係により左側に静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）、内膜隆起intimal spur内膜隆起（intimal spur）intimal spur（内膜隆起）、腸骨大腿DVTiliofemoral DVT腸骨大腿DVT（iliofemoral DVT）iliofemoral DVT（腸骨大腿DVT）が生じやすい。無症候の解剖学的圧迫だけを一律にステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）せず、症候、血栓、流出路閉塞を画像で確認した例を治療する。

慢性静脈閉塞

腸骨大静脈閉塞ilio-caval occlusion腸骨大静脈閉塞（ilio-caval occlusion）ilio-caval occlusion（腸骨大静脈閉塞）で側副静脈が不十分なら血栓後症状や静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）を生じる。保存療法不応で、症候と画像上の流出路閉塞が対応する選択例では再開通術recanalization再開通術（recanalization）recanalization（再開通術）と静脈専用ステントstentステント（stent）stent（ステント）を検討する。開放的再建術open reconstruction開放的再建術（open reconstruction）open reconstruction（開放的再建術）は血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）が不適・不成功な高度選択例で考慮し、術後抗血栓療法antithrombotic therapy術後抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（術後抗血栓療法）と画像モニタリングimaging surveillance画像モニタリング（imaging surveillance）imaging surveillance（画像モニタリング）は血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）、出血リスク、デバイス、施設プロトコルに応じて個別化する。

DVT画像はドプラUSDoppler ultrasonographyドプラUS（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラUS）が第一選択で、CTA／MRAを診断・介入計画に用いる。介入時にはカテーテル静脈造影contrast venography静脈造影（contrast venography）contrast venography（静脈造影）に加え、IVUSで圧迫・閉塞の範囲、静脈径、流入路とステントstentステント（stent）stent（ステント）着床部を評価する。慢性血栓後閉塞では大腿・深大腿静脈femoral vein大腿静脈（femoral vein）femoral vein（大腿静脈）からの流入不良が開存性を下げるため、病変長だけで適応を決めない。²

まとめ

• 急性DVTの基本は抗凝固であり、選択された広範腸骨大腿DVTiliofemoral DVT腸骨大腿DVT（iliofemoral DVT）iliofemoral DVT（腸骨大腿DVT）や静脈性壊疽phlegmasia静脈性壊疽（phlegmasia）phlegmasia（静脈性壊疽）などでカテーテル指向性血栓溶解術catheter-directed thrombolysisカテーテル指向性血栓溶解術（catheter-directed thrombolysis）catheter-directed thrombolysis（カテーテル指向性血栓溶解術）または機械的血栓除去術を検討する。
• May–Thurnerでは、症候性流出路閉塞と血栓の有無を評価し、必要に応じて血栓処理と圧迫部への血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）＋ステントstentステント（stent）stent（ステント）を組み合わせる。
• 慢性閉塞再建後は再狭窄restenosis再狭窄（restenosis）restenosis（再狭窄）・再血栓を監視し、抗血栓療法は血栓・出血リスクやデバイスに応じて個別化する。