慢性扁桃炎と扁桃摘出術

🧠 全体像：慢性・反復性扁桃炎recurrent tonsillitis反復性扁桃炎（recurrent tonsillitis）recurrent tonsillitis（反復性扁桃炎）では、陰窩内のデブリdebrisデブリ（debris）debris（デブリ）と反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）により瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）・口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）・咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）を生じる。扁桃摘出tonsillectomy扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出）は感染回数、睡眠呼吸障害sleep-disordered breathing睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing）sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害）、膿瘍、腫瘍疑いなど、利益が手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）を上回る場合に行う。

慢性・反復性扁桃炎

原因はA群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）単独ではなく、ウイルス・複数細菌、扁桃陰窩tonsillar crypt扁桃陰窩（tonsillar crypt）tonsillar crypt（扁桃陰窩）のバイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）などが関与する。陰窩排泄不良と反復炎症recurrent inflammation反復炎症（recurrent inflammation）recurrent inflammation（反復炎症）により線維化・瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）し、膿栓・扁桃結石を形成する。

• 反復する咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）
• 口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）・不快な味、膿栓
• 倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）
• 診察では瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）、陰窩膿栓、周囲発赤を認めることがある

病歴と診察が中心で、C反応性タンパクC-reactive proteinC反応性タンパク（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性タンパク）や抗ストレプトリジンO抗体価antistreptolysin O titer抗ストレプトリジンO抗体価（antistreptolysin O titer）antistreptolysin O titer（抗ストレプトリジンO抗体価）の単独上昇で慢性扁桃炎・手術適応を決めない。脱毛、虹彩炎iritis虹彩炎（iritis）iritis（虹彩炎）、関節炎などを一律に「扁桃原病」とみなさず、それぞれの疾患を適切に診断する。

扁桃摘出の主な適応

反復感染

小児では記録された咽頭感染が「1年に7回以上」「2年間それぞれ5回以上」「3年間それぞれ3回以上」で、各回に発熱、頸部リンパ節、扁桃滲出、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）陽性などが伴う場合に手術を選択肢とする。それ未満では原則として経過観察する。¹

頻度基準を満たさなくても、複数の抗菌薬不耐、周期性発熱・アフタ性口内炎・咽頭炎・頸部リンパ節炎症候群PFAPA syndrome (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis)周期性発熱・アフタ性口内炎・咽頭炎・頸部リンパ節炎症候群（PFAPA syndrome (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis)）PFAPA syndrome (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis)（周期性発熱・アフタ性口内炎・咽頭炎・頸部リンパ節炎症候群）、複数回の扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）などは修飾因子modifier修飾因子（modifier）modifier（修飾因子）となる。

その他

• 小児の閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）または閉塞性睡眠呼吸障害sleep-disordered breathing睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing）sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害）で、扁桃肥大による上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）が疑われる場合。睡眠ポリグラフ検査polysomnography, PSG睡眠ポリグラフ検査（polysomnography, PSG）polysomnography, PSG（睡眠ポリグラフ検査）は重症度評価や高リスク例で重視する²
• 悪性腫瘍疑い・左右差のある急速な扁桃腫大
• 扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）の反復、選択された膿瘍期手術
• 個別に評価された慢性扁桃炎・扁桃結石・口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）

活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）、未補正の出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）、重い全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）・麻酔リスクでは延期またはリスク是正を行う。

手術手順

1. 全身麻酔・気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）下に、肩枕で頸部を伸展するローズ体位Rose positionローズ体位（Rose position）Rose position（ローズ体位）とする。
2. 開口器で術野surgical field術野（surgical field）surgical field（術野）を確保し、扁桃を把持して内側へ牽引する。
3. 前口蓋弓anterior tonsillar pillar前口蓋弓（anterior tonsillar pillar）anterior tonsillar pillar（前口蓋弓）と扁桃の移行部に粘膜切開を置く。
4. 扁桃被膜tonsillar capsule扁桃被膜（tonsillar capsule）tonsillar capsule（扁桃被膜）と筋層の間の扁桃床を上極upper pole (of kidney)上極（upper pole (of kidney)）upper pole (of kidney)（上極）から剥離する。
5. 下極lower pole (of kidney)下極（lower pole (of kidney)）lower pole (of kidney)（下極）をスネアsnare (polypectomy snare)スネア（snare (polypectomy snare)）snare (polypectomy snare)（スネア）、鋭的・鈍的操作、エネルギーデバイスなどで切離する。
6. 結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）・圧迫・電気凝固electrocoagulation電気凝固（electrocoagulation）electrocoagulation（電気凝固）で確実に止血する。

冷鋼、電気手術、高周波high frequency高周波（high frequency）high frequency（高周波）、レーザーなどがあり、術式は出血・疼痛・施設経験を踏まえて選ぶ。

周術期管理

• 小児では術中単回静注デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を用いる。
• 術後鎮痛はアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）、イブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン）、または両者を基本とする。
• 小児へ周術期抗菌薬をルーチン投与しない。
• 12歳未満の小児に扁桃摘出tonsillectomy扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出）後のコデインcodeineコデイン（codeine）codeine（コデイン）を用いない。
• 3歳未満、重症閉塞性睡眠時無呼吸OSA重症閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）OSA（重症閉塞性睡眠時無呼吸）、または肥満、Down症候群Down syndromeDown症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群）、頭蓋顔面異常、神経筋疾患など術後呼吸器合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）が高い小児では、術後入院監視を検討する²。

合併症

鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）吐出、頻回嚥下、血性唾液は術後出血postoperative hemorrhage術後出血（postoperative hemorrhage）postoperative hemorrhage（術後出血）の徴候で、緊急評価が必要である。

まとめ

• 慢性扁桃炎をA群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）だけで説明しない。
• 小児反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）では記録された頻度と修飾因子modifier修飾因子（modifier）modifier（修飾因子）から手術適応を決める。
• 術後疼痛と脱水を積極的に管理し、出血徴候を明確に説明する。