Histopathology · H1-002

肺の出血性梗塞

Hemorrhagic infarction of the lung

描出疾患: 肺血栓塞栓症

🧠 全体像：肺の出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞）は、末梢肺動脈の血栓塞栓で虚血に陥った肺胞へ、気管支循環bronchial circulation気管支循環（bronchial circulation）bronchial circulation（気管支循環）などから血液が流入して生じる赤い凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）である。低倍率では胸膜直下subpleural胸膜直下（subpleural）subpleural（胸膜直下）の楔状wedge-shaped楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状）病変、高倍率では「壊死した肺胞隔壁」と「赤血球で満たされた肺胞腔alveolar space肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔）」を組み合わせて読む。

標本の要点

項目	所見
臓器	肺
標本	ヘマトキシリンhematoxylinヘマトキシリン（hematoxylin）hematoxylin（ヘマトキシリン）・エオジンeosinエオジン（eosin）eosin（エオジン）染色（hematoxylin and eosin stain：HE）
病変	肺血栓塞栓に伴う出血性肺梗塞hemorrhagic pulmonary infarction出血性肺梗塞（hemorrhagic pulmonary infarction）hemorrhagic pulmonary infarction（出血性肺梗塞）
壊死形式	肺胞構築を一時的に保つ凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）
低倍率の鍵	出血性で境界の比較的明瞭な末梢病変、肺動脈枝内の塞栓
高倍率の鍵	肺胞隔壁の壊死、肺胞腔alveolar space肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔）内の大量の赤血球
併存所見	肺胞マクロファージalveolar macrophages肺胞マクロファージ（alveolar macrophages）alveolar macrophages（肺胞マクロファージ）、炭粉沈着、気腫性変化emphysematous change気腫性変化（emphysematous change）emphysematous change（気腫性変化）、肺線維化pulmonary fibrosis肺線維化（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維化）

発症機序

肺は肺動脈と気管支動脈bronchial artery気管支動脈（bronchial artery）bronchial artery（気管支動脈）の二重血行を受けるため、肺動脈が閉塞しても常に梗塞するわけではない。末梢肺動脈が塞栓で閉塞し、心不全や肺うっ血などで気管支循環bronchial circulation気管支循環（bronchial circulation）bronchial circulation（気管支循環）による代償が不十分な場合、肺実質は虚血性壊死ischemic necrosis虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死）に陥る。そこへ比較的高圧の気管支循環bronchial circulation気管支循環（bronchial circulation）bronchial circulation（気管支循環）や周辺血管から血液が流入し、傷害された毛細血管から赤血球が肺胞腔alveolar space肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔）へ漏出するため赤色梗塞となる。

flowchart TD
    A["末梢肺動脈への血栓塞栓"] --> B["肺胞隔壁の虚血"]
    B --> C["肺胞隔壁の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulative necrosis'>凝固壊死</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchial circulation'>気管支循環</span>・周辺血管から血液が流入"]
    D --> E["傷害血管から赤血球が漏出"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar space'>肺胞腔</span>が赤血球で満たされる"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subpleural'>胸膜直下</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic pulmonary infarction'>出血性肺梗塞</span>"]
    G --> H["器質化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous scar (fibrotic scar)'>線維性瘢痕</span>"]

観察の順序

低倍率

正常に含気aeration (pneumatization)含気（aeration (pneumatization)）aeration (pneumatization)（含気）した肺実質と、赤く充実した病変部を区別する。
病変が末梢肺動脈の支配域territory of innervation支配域（territory of innervation）territory of innervation（支配域）に沿うことを確認する。肉眼では典型的に胸膜を底辺とする楔状wedge-shaped楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状）病変になる。
肺動脈枝の内腔を塞ぐ血栓塞栓を探す。血管壁に付着して器質化した血栓と、標本作製時に生じた血液塊を区別する。
壊死部と周囲肺の境界、既存の気腫性変化emphysematous change気腫性変化（emphysematous change）emphysematous change（気腫性変化）や線維化の分布を確認する。

高倍率

観察部位	読み方
肺胞隔壁	核が消失または不明瞭となり、肺胞の輪郭だけが残る凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）を認める
肺胞腔alveolar space肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔）	大量の赤血球が充満し、病変の出血性を示す
肺動脈枝	内腔を閉塞する血栓塞栓が原因病変を直接示す
肺胞マクロファージalveolar macrophages肺胞マクロファージ（alveolar macrophages）alveolar macrophages（肺胞マクロファージ）	時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）とともに赤血球や壊死物を処理する。慢性うっ血があればヘモジデリンhemosiderinヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン）を含みうる
炭粉沈着	マクロファージ内の黒色粒子で、吸入炭素に由来する背景所見である
気腫・肺線維化pulmonary fibrosis肺線維化（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維化）	拡大した気腔airspace気腔（airspace）airspace（気腔）や線維性に肥厚した間質を認めるが、梗塞そのものの必須所見ではない

💡 出血だけでは肺梗塞pulmonary infarction肺梗塞（pulmonary infarction）pulmonary infarction（肺梗塞）とは診断できない。 壊死した肺胞隔壁、肺胞腔alveolar space肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔）内出血、血管支配域vascular territory血管支配域（vascular territory）vascular territory（血管支配域）に一致する分布、可能なら血栓塞栓を合わせて判断する。

背景所見の位置づけ

この標本には肺胞マクロファージalveolar macrophages肺胞マクロファージ（alveolar macrophages）alveolar macrophages（肺胞マクロファージ）、炭粉沈着、気腫性変化emphysematous change気腫性変化（emphysematous change）emphysematous change（気腫性変化）、肺線維化pulmonary fibrosis肺線維化（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維化）も示されている。これらは標本内に実在する重要な観察点だが、すべてを梗塞の結果とみなしてはいけない。気腫や線維化は先行する慢性肺病変として肺予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）を低下させ、肺梗塞pulmonary infarction肺梗塞（pulmonary infarction）pulmonary infarction（肺梗塞）が成立しやすい背景になりうる。一方、軽度の炭粉沈着は吸入炭素を取り込んだマクロファージの偶発的所見でもあり、それ自体を梗塞の原因としない。

鑑別

病変	鑑別点
単純な肺胞出血	肺胞腔alveolar space肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔）内赤血球は多いが、肺胞隔壁の地図状geographic pattern地図状（geographic pattern）geographic pattern（地図状）凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）や血管支配域vascular territory血管支配域（vascular territory）vascular territory（血管支配域）に一致する病変を欠く
出血性肺炎	好中球やフィブリンを伴う気腔airspace気腔（airspace）airspace（気腔）内滲出が主体で、感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）の分布を示す
びまん性肺胞傷害diffuse alveolar damage (DAD)びまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage (DAD)）diffuse alveolar damage (DAD)（びまん性肺胞傷害）	両側びまん性に硝子膜hyaline membrane硝子膜（hyaline membrane）hyaline membrane（硝子膜）、肺胞隔壁浮腫、II型肺胞上皮過形成を示す
慢性肺うっ血	毛細血管うっ血とヘモジデリン貪食マクロファージhemosiderin-laden macrophageヘモジデリン貪食マクロファージ（hemosiderin-laden macrophage）hemosiderin-laden macrophage（ヘモジデリン貪食マクロファージ）が広くみられるが、限局性の壊死を欠く
肺出血pulmonary hemorrhage肺出血（pulmonary hemorrhage）pulmonary hemorrhage（肺出血）性梗塞の器質化期	赤血球よりもマクロファージ、線維芽細胞、膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）が目立ち、楔状wedge-shaped楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状）瘢痕へ移行する

まとめ

肺の出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞）は、主に末梢肺動脈の血栓塞栓によって生じる。
肺胞隔壁の凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）と肺胞腔alveolar space肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔）内出血の組合せが組織学的な核である。
肺の二重血行により梗塞は常には起こらず、心不全、うっ血、既存肺疾患などが成立を助ける。
肺胞マクロファージalveolar macrophages肺胞マクロファージ（alveolar macrophages）alveolar macrophages（肺胞マクロファージ）、炭粉沈着、気腫、肺線維化pulmonary fibrosis肺線維化（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維化）は観察すべき併存所見だが、梗塞の必須所見ではない。