Histopathology · H1-095

急性心筋梗塞

Acute infarction

描出疾患: 急性冠症候群

🧠 全体像：発症2〜4日頃の急性心筋梗塞acute myocardial infarction急性心筋梗塞（acute myocardial infarction）acute myocardial infarction（急性心筋梗塞）では、虚血性凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）に陥った心筋線維の好酸性化・核消失と、密な好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）が目立つ。心筋梗塞は凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）として始まり、後にマクロファージが壊死組織を除去するのであり、病変全体が液化壊死へ変わるわけではない。

発症機序

flowchart TD
    A["冠動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerosis (atheromatous change)'>粥状硬化</span>斑の破裂・びらん"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet activation'>血小板活性化</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary blood flow'>冠血流</span>が急減"]
    C --> D["心筋の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial oxygen supply'>酸素供給</span>不足"]
    D --> E["不可逆的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial injury'>心筋傷害</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulative necrosis'>凝固壊死</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophil infiltration'>好中球浸潤</span>"]
    G --> H["マクロファージによる壊死組織除去"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Granulation tissue'>肉芽組織</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous scar (fibrotic scar)'>線維性瘢痕</span>へ"]

冠動脈攣縮coronary artery vasospasm冠動脈攣縮（coronary artery vasospasm）coronary artery vasospasm（冠動脈攣縮）や、頻脈・貧血・低酸素・低血圧などによる酸素需給不均衡oxygen supply-demand mismatch酸素需給不均衡（oxygen supply-demand mismatch）oxygen supply-demand mismatch（酸素需給不均衡）でも梗塞は起こりうる。ただし、典型的な1型心筋梗塞type 1 myocardial infarction1型心筋梗塞（type 1 myocardial infarction）type 1 myocardial infarction（1型心筋梗塞）の中心機序は粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）斑の急性破綻と血栓である。

標本の読み方

所見	解釈
波状心筋線維	梗塞辺縁で伸展された細い心筋。発症早期にみられうる
心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）の好酸性化	細胞質蛋白変性protein denaturation蛋白変性（protein denaturation）protein denaturation（蛋白変性）を反映する
横紋消失・核消失	凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）に一致する
好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）	発症約1〜3日で増え、2〜4日頃に目立つ
間質浮腫interstitial edema間質浮腫（interstitial edema）interstitial edema（間質浮腫）	壊死心筋線維間を広げる
収縮帯	強い好酸性横帯。再灌流傷害やカテコールアミン作用で目立ちうる

壊死心筋の核は濃縮・崩壊を経て消失する。一方、梗塞辺縁の生き残った心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）や間質細胞stromal cell間質細胞（stromal cell）stromal cell（間質細胞）・炎症細胞の核が相対的に目立つことがあるため、「大きな核」だけを壊死の診断根拠にしない。

組織学的時間経過

おおよその時期	主な組織像
0〜4時間	光学顕微鏡light microscopy, LM光学顕微鏡（light microscopy, LM）light microscopy, LM（光学顕微鏡）で明瞭な変化に乏しいことがある
4〜24時間	波状線維、好酸性化、浮腫、初期好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）
1〜3日	広い凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）と密な好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）
3〜7日	マクロファージが壊死組織を除去
1〜2週	血管新生と線維芽細胞を伴う肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）
数週〜数か月	膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）が増え、成熟瘢痕へ移行

時間は再灌流、側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）、梗塞範囲、患者背景で変動するため、単一所見だけで発症時刻を断定しない。

臨床診断

評価	要点
症状	胸部圧迫感、呼吸困難、発汗、悪心など。無症候例もある
心電図	ST上昇だけでなく、ST低下・T波変化・新規Q波なども評価する
心筋トロポニンcardiac troponin心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン）	99パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）上限を超える上昇・下降と虚血所見を組み合わせる
画像	新たな壁運動異常wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality）wall motion abnormality（壁運動異常）や生存心筋viable myocardium生存心筋（viable myocardium）viable myocardium（生存心筋）喪失を確認する
冠動脈評価	閉塞・狭窄・血栓を評価する

「ST上昇」や「トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）高値」単独で全例を心筋梗塞としない。急性心筋傷害acute myocardial injury急性心筋傷害（acute myocardial injury）acute myocardial injury（急性心筋傷害）に虚血を示す症状、心電図、画像、冠動脈所見のいずれかを組み合わせる。

合併症

時期	代表的合併症
発症直後から	不整脈、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）
数日	乳頭筋papillary muscles乳頭筋（papillary muscles）papillary muscles（乳頭筋）・心室中隔・自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂）
数日〜週	心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）
数週以降	心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）、慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）、瘢痕関連不整脈scar-related arrhythmia瘢痕関連不整脈（scar-related arrhythmia）scar-related arrhythmia（瘢痕関連不整脈）

急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）が疑われる場合は緊急評価と再灌流判断が必要であり、症状の自然軽快を待たない。

陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）変化は H1-096：陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）心筋梗塞で確認する。

まとめ

2〜4日頃は凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）と密な好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）が中心である。
波状線維、好酸性化、核・横紋消失、浮腫を組み合わせて読む。
心筋梗塞全体を液化壊死とは分類しない。
診断はトロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）の動態と虚血所見を統合し、ST上昇だけに依存しない。