Histopathology · H1-094
粥腫性冠動脈プラーク
Atherosclerotic plaque – atheromatous
- 描出疾患
- アテローム性動脈硬化症
🧠 全体像：粥腫性プラークatheromatous plaque粥腫性プラーク（atheromatous plaque）atheromatous plaque（粥腫性プラーク）は、冠動脈内膜の脂質壊死核を線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）が覆う病変である。被膜の厚さ、肩部炎症、壊死核、血管新生に加え、破綻・出血・血栓の有無が急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）リスクを左右する。
プラークの構築
冠動脈は心外膜下subepicardium心外膜下（subepicardium）subepicardium（心外膜下）脂肪内を走行するため、横断面transverse plane横断面（transverse plane）transverse plane（横断面）の周囲には心筋、心外膜下subepicardium心外膜下（subepicardium）subepicardium（心外膜下）脂肪、心膜がみられる。まず冠動脈内腔と血管壁を同定し、その後に内膜プラークintimal plaque内膜プラーク（intimal plaque）intimal plaque（内膜プラーク）の各成分を追う。
| 構成 | 主な内容 |
|---|---|
| 線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜） | 平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）と密な膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維） |
| 脂質壊死核 | 細胞外脂質、壊死細胞、泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞） |
| コレステロール裂隙 | 溶出したコレステロール結晶cholesterol crystalsコレステロール結晶（cholesterol crystals）cholesterol crystals（コレステロール結晶）の針状空隙 |
| 肩部 | 被膜と正常内膜の移行部。マクロファージ・T細胞が集まりやすい |
| 新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管） | プラーク内出血Intraplaque hemorrhageプラーク内出血（Intraplaque hemorrhage）Intraplaque hemorrhage（プラーク内出血）や炎症細胞流入の経路になりうる |
| 石灰化 | 壊死核や被膜に生じる異栄養性石灰化dystrophic calcification異栄養性石灰化（dystrophic calcification）dystrophic calcification（異栄養性石灰化） |
形成から合併症まで
flowchart TD
A["LDLの内膜滞留・変性"] --> B["単球流入と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foam cells'>泡沫細胞</span>形成"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty streak'>脂肪線条</span>"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smooth muscle cells'>平滑筋細胞</span>移動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen fiber'>膠原線維</span>形成"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous cap'>線維性被膜</span>と脂質壊死核"]
E --> F["安定した狭窄性プラーク"]
E --> G["肩部炎症・被膜菲薄化"]
G --> H["破裂またはびらん"]
H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet activation'>血小板活性化</span>・血栓"]
I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute coronary syndrome, ACS'>急性冠症候群</span>"]安定性の比較
| 項目 | 比較的安定なプラーク | 脆弱なプラーク |
|---|---|---|
| 線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜） | 厚く膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）が多い | 薄い |
| 脂質壊死核 | 比較的小さい | 大きい |
| 炎症 | 少ない | 肩部にマクロファージが多い |
| 平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞） | 比較的多い | 少ない |
| 主な転帰 | 固定性狭窄fixed stenosis固定性狭窄（fixed stenosis）fixed stenosis（固定性狭窄）、労作性exertional労作性（exertional）exertional（労作性）虚血 | 破裂・血栓、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） |
狭窄率が最大のプラークだけが急性イベントを起こすわけではない。中等度狭窄でも脆弱な被膜が破綻すれば、急速に閉塞性血栓を形成しうる。
組織像での注意
| 所見 | 解釈 |
|---|---|
| 内腔の亜全閉塞 | 固定性プラークと血栓の双方を評価する |
| 器質化血栓 | 過去の血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）後に内皮化・線維化・再疎通recanalization再疎通（recanalization）recanalization（再疎通）が進んだ所見 |
| プラーク内新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管） | 出血・炎症を促す可能性がある |
| 肩部炎症 | 被膜分解と破綻リスクに関与する |
器質化血栓が存在する病変は、単なる「未合併プラーク」ではない。破裂・びらんまたは血栓付着を経た複雑化病変として理解する。
臓器別の転帰
| 部位 | 主な転帰 |
|---|---|
| 冠動脈 | 安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、心筋梗塞 |
| 頸動脈・脳動脈 | 一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）、脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞） |
| 下肢動脈 | 間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）、急性肢虚血、壊疽 |
| 大動脈 | 動脈瘤、プラーク塞栓 |
管理の考え方
治療は禁煙、血圧・糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）管理、運動・食事、リスクに応じたLDL低下療法を組み合わせる。スタチンは基盤薬であり、既往イベントや全体リスクに応じて追加薬を検討する。急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）では緊急評価、抗血栓療法、必要な血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）を病型に応じて行う。
石灰化の読み方は H1-093：石灰化粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）斑 で確認する。
まとめ
- 粥腫性プラークは線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）、脂質壊死核、肩部炎症からなる。
- コレステロール裂隙、石灰化、新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管）、内腔狭窄luminal narrowing内腔狭窄（luminal narrowing）luminal narrowing（内腔狭窄）を確認する。
- 被膜破綻・びらんに血栓が重なると急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）を起こす。
- 器質化血栓は過去のプラーク合併症を示し、未合併病変とは扱わない。