Histopathology · H2-010
慢性リンパ性白血病（MGG染色、末梢血）
CLL (MGG) – BLOOD SMEAR
- 描出疾患
- 慢性リンパ性白血病
🧠 全体像：慢性リンパ性白血病chronic lymphocytic leukemia, CLL慢性リンパ性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）chronic lymphocytic leukemia, CLL（慢性リンパ性白血病）／小リンパ球small lymphocyte小リンパ球（small lymphocyte）small lymphocyte（小リンパ球）性リンパ腫（chronic lymphocytic leukemia／small lymphocytic lymphoma：CLL／SLL）は、CD5・CD23を共発現co-expression共発現（co-expression）co-expression（共発現）する小型成熟B細胞の同一腫瘍である。末梢血に特徴的クローン性B細胞が5 × 10⁹/L以上、3か月以上持続すればCLL、主にリンパ節・脾などを侵し末梢血が基準未満ならSLLと呼ぶ。
末梢血塗抹の所見
| 細胞・所見 | 形態 |
|---|---|
| CLL細胞L cellL細胞（L cell）L cell（L細胞） | 小型、細胞質に乏しい、円形核、粗く凝集したクロマチン |
| 核小体 | 通常は目立たない |
| スマッジ細胞smudge cellスマッジ細胞（smudge cell）smudge cell（スマッジ細胞） | 塗抹時に脆弱な腫瘍細胞が壊れた裸核状物 |
| 前リンパ球 | より大型で明瞭な核小体をもち、少数混在しうる |
| 好中球 | 大きさ・染色性を比較する内部の目安 |
スマッジ細胞smudge cellスマッジ細胞（smudge cell）smudge cell（スマッジ細胞）はCLLで目立つが特異的ではない。形態に加え、絶対B細胞数とフローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）で確認する。
CLLとSLL
flowchart TD
A["同じクローン性小型B細胞腫瘍"] --> B["末梢血B細胞を評価"]
B --> C["5 × 10⁹/L以上"]
C --> D["3か月以上持続：CLL"]
B --> E["5 × 10⁹/L未満"]
E --> F["リンパ節・脾などの組織病変あり"]
F --> G["SLL"]
E --> H["組織病変なし"]
H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoclonal B-cell lymphocytosis'>単クローン性B細胞リンパ球増加症</span>を検討"]CLLとSLLは別々の癌ではなく、病変分布の異なる同一疾患である。SLLのリンパ節では小型リンパ球が構築を置換し、より明るい増殖中心proliferation centers増殖中心（proliferation centers）proliferation centers（増殖中心）（proliferation center）が散在する。
免疫表現型
| マーカー | 典型的所見 |
|---|---|
| CD19 | 陽性 |
| CD20 | 弱陽性 |
| CD5 | 異常共発現co-expression共発現（co-expression）co-expression（共発現） |
| CD23 | 陽性または可変 |
| 表面免疫グロブリンsurface immunoglobulin表面免疫グロブリン（surface immunoglobulin）surface immunoglobulin（表面免疫グロブリン）・軽鎖 | 弱い単クローン性 |
| LEF1 | 陽性となることが多い |
| cyclin D1・SOX11 | 通常陰性 |
CD5陽性B細胞腫瘍ではマントル細胞リンパ腫mantle cell lymphomaマントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫）も鑑別する。cyclin D1、SOX11、CCND1 再構成などを用い、CD5だけでCLLと断定しない。
病態と臨床像
CLL／SLLは主に高齢者に生じ、診断年齢の中央値は60歳より高い。若年成人にも起こりうるため、年齢だけで除外しない。
BCL2を含む生存シグナルsurvival signal生存シグナル（survival signal）survival signal（生存シグナル）の亢進は腫瘍細胞の蓄積に関与するが、CLLを単一のBCL2過剰発現overexpression過剰発現（overexpression）overexpression（過剰発現）だけで説明しない。del(13q)、trisomy 12、del(11q)、del(17p)／TP53 異常、IGHV変異状態などが病態・予後・治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）に関わる。
| 所見 | 機序 |
|---|---|
| 白血球増加・リンパ球増加 | 末梢血中の腫瘍B細胞増加 |
| 全身性リンパ節腫脹 | リンパ節浸潤 |
| 肝脾腫 | 網内系臓器reticuloendothelial organs網内系臓器（reticuloendothelial organs）reticuloendothelial organs（網内系臓器）への浸潤 |
| 貧血・血小板減少 | 骨髄置換または自己免疫 |
| 反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染） | 低ガンマグロブリン血症hypogammaglobulinemia低ガンマグロブリン血症（hypogammaglobulinemia）hypogammaglobulinemia（低ガンマグロブリン血症）・治療関連免疫抑制 |
治療の安全性
無症候で安定した早期CLLは経過観察が標準であり、診断だけを理由に直ちに治療しない。症候性・進行性病変ではBTK阻害薬BTK inhibitorBTK阻害薬（BTK inhibitor）BTK inhibitor（BTK阻害薬）や、ベネトクラクスvenetoclaxベネトクラクス（venetoclax）venetoclax（ベネトクラクス）（venetoclax）と抗CD20抗体の時間限定併用などを病態に応じて選ぶ。多くの患者では化学療法を用いない初回治療が優先され、特に TP53 異常例では従来型conventional従来型（conventional）conventional（従来型）化学免疫療法へ依存しない。
⚠️ ベネトクラクスvenetoclaxベネトクラクス（venetoclax）venetoclax（ベネトクラクス）開始時は腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）、BTK阻害薬BTK inhibitorBTK阻害薬（BTK inhibitor）BTK inhibitor（BTK阻害薬）では出血・心房細動など、抗CD20抗体ではB型肝炎再活性化hepatitis B reactivationB型肝炎再活性化（hepatitis B reactivation）hepatitis B reactivation（B型肝炎再活性化）に注意する。
まとめ
- CLL／SLLは同一の小型成熟B細胞腫瘍で、分布により名称が変わる。
- CLLでは末梢血クローン性B細胞5 × 10⁹/L以上が3か月以上持続することを確認する。
- 小型成熟リンパ球とスマッジ細胞smudge cellスマッジ細胞（smudge cell）smudge cell（スマッジ細胞）を認めるが、形態だけでは確定しない。
- CD5・CD23共発現co-expression共発現（co-expression）co-expression（共発現）と弱いCD20・表面Igを確認し、無症候例は経過観察する。