髄液の採取と検査（適応・手技・圧・外観・細胞数・蛋白と血液脳関門・糖・乳酸）

🧠 全体像：髄液は脈絡叢choroid plexus 脈絡叢（choroid plexus）choroid plexus（脈絡叢） で1日約500 mLつくられ、中枢神経を守り、栄養と代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物） を運び、頭蓋内圧を調節する。血液脳関門があるため、中枢神経の炎症は末梢血の組成を変えにくく、髄液を調べる必要がある。検査の順序は安全の確認（適応と禁忌）→ 穿刺と初圧 opening pressure初圧（opening pressure） opening pressure（初圧） → 外観 → 細胞数 → 蛋白（血液髄液関門blood-cerebrospinal fluid barrier血液髄液関門（blood-cerebrospinal fluid barrier）blood-cerebrospinal fluid barrier（血液髄液関門））→ 糖・乳酸 → 免疫・微生物で、同時に血液（アルブミンとグルコース）を採る。この回は検査法と基準範囲 reference range基準範囲（reference range） reference range（基準範囲）の正本で、病気ごとの所見の型と診断の進め方は中枢神経系炎症の検査診断を参照する。手技と合併症は髄液採取法と検査に詳しい。

髄液の産生と役割

適応と禁忌

適応：感染症、自己免疫疾患、腫瘍、出血（授業資料）。ガイドラインはさらに、髄膜炎・脳炎・脊髄炎myelitis脊髄炎（myelitis）myelitis（脊髄炎）・神経ボレリア症neuroborreliosis神経ボレリア症（neuroborreliosis）neuroborreliosis（神経ボレリア症）・神経結核・Guillain-Barré症候群Guillain-Barre syndromeGuillain-Barré症候群（Guillain-Barre syndrome）Guillain-Barre syndrome（Guillain-Barré症候群）・多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）・視神経脊髄炎neuromyelitis optica (NMO)視神経脊髄炎（neuromyelitis optica (NMO)）neuromyelitis optica (NMO)（視神経脊髄炎）・神経サルコイドーシスneurosarcoidosis神経サルコイドーシス（neurosarcoidosis）neurosarcoidosis（神経サルコイドーシス）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）・髄膜癌腫症meningeal carcinomatosis髄膜癌腫症（meningeal carcinomatosis）meningeal carcinomatosis（髄膜癌腫症）・特発性頭蓋内圧亢進症idiopathic intracranial hypertension (IIH)特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)）idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症）・正常圧水頭症normal pressure hydrocephalus (NPH) 正常圧水頭症（normal pressure hydrocephalus (NPH)）normal pressure hydrocephalus (NPH)（正常圧水頭症） を挙げ、感染源不明の敗血症も適応に含める¹。

⚠️ 授業資料との差（禁忌の整理）：授業の禁忌の菌血症は、ドイツのS1ガイドラインの禁忌に挙がらず、感染源不明の敗血症や髄膜炎の疑いはむしろ髄液検査 CSF analysis 髄液検査（CSF analysis） CSF analysis（髄液検査） の対象である。乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）だけに頼らず、ガイドラインは頭蓋内圧亢進の臨床徴候、局所神経症状focal neurologic symptoms局所神経症状（focal neurologic symptoms）focal neurologic symptoms（局所神経症状）、初発のけいれん、意識障害、免疫抑制の既往があるときに穿刺前の画像を勧め、徴候がなければ画像は不要とする¹。髄膜炎を疑う成人301例では、60歳以上・免疫不全・中枢神経疾患の既往・1週間以内のけいれん・意識障害や巣症状 focal signs 巣症状（focal signs） focal signs（巣症状） がいずれもない96例でCTの陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） が97%だった²。画像や穿刺のために抗菌薬を遅らせない。

採取と検体の扱い

flowchart TD
    A["適応と禁忌を確認する"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral position'>側臥位</span>で第3〜5<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar vertebrae'>腰椎</span>の間を穿刺"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opening pressure'>初圧</span>を測る（水平臥位）"]
    C --> D["最初の5〜6滴は捨てる<br>10〜15 mLを複数の管へ"]
    D --> E["血液（アルブミンとグルコース）を同時に採る"]
    E --> F["2時間以内に検査室へ<br>培養は室温で保存し1時間以内に処理"]

• 穿刺部位puncture site穿刺部位（puncture site）puncture site（穿刺部位）は第3と第4腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） の間（授業の図）。ガイドラインは第3〜5腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） の間とし、第2/3腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） より上は避ける（脊髄円錐conus medullaris 脊髄円錐（conus medullaris）conus medullaris（脊髄円錐） が第1/2腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） まで伸びる人が94%）。初圧opening pressure 初圧（opening pressure）opening pressure（初圧） は水平の臥位で測る。
• 採取量は10〜15 mL。髄液の蛋白濃度protein concentration 蛋白濃度（protein concentration）protein concentration（蛋白濃度） は最初の分画が高い濃度勾配があるので、量を標準化する。結核の検査やフローサイトメトリー flow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry） flow cytometry（フローサイトメトリー） では最大30 mLまで採れる¹。
• 管の分け方（授業資料）：最初の5〜6滴（人工的な出血）は捨て、1本目は化学と細胞数（塗抹）、2本目は培養（室温）、3本目は予備。授業は4本の管（各2 mL）に採る。血液が混じるときは3本に分けて人工的な出血と病的な出血を区別する。
• 管の材質：授業は「ガラス管」とするが、ガイドラインは、アミロイドβamyloid beta アミロイドβ（amyloid beta）amyloid beta（アミロイドβ） のようにくっつきやすい蛋白はガラスやポリスチレンに吸着して偽の結果を生むためポリプロピレンpolypropylene ポリプロピレン（polypropylene）polypropylene（ポリプロピレン） 管を勧め、同じ施設では採取から測定まで同じ材質に統一する¹。
• 搬送：基礎的な分析（外観・細胞数・総蛋白・乳酸）は採取から2時間以内に行えるよう、髄液と同時採取の血清を直ちに検査室へ送る。培養の検体は室温で保存・搬送し、1時間以内に処理する（授業資料）。

初圧

授業の基準は成人で9〜18 cmH2O、小児で1〜10 cmH2O。上昇の原因は腫瘍（再吸収の妨げ）、出血・感染（赤血球・白血球が細い通路を塞ぐ）、先天性、心不全や静脈圧の上昇、脳浮腫で、授業は20〜30 cmH2Oの高圧は脳ヘルニア brain herniation 脳ヘルニア（brain herniation） brain herniation（脳ヘルニア） の危険とする。

⚠️ 授業資料との差（初圧opening pressure 初圧（opening pressure）opening pressure（初圧） の基準）：ガイドラインの臥位の初圧 opening pressure 初圧（opening pressure） opening pressure（初圧） は100〜250 mmH2O（10〜25 cmH2O）（2.5〜97.5パーセンタイル percentileパーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル））で、BMIで変わる¹。小児は授業の「1〜10 cmH2O」より大きく、197人の基準集団で平均19.8±6.8 cmH2O、10パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） が11.5、90パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） が28 cmH2O（鎮静なし・肥満なしの再解析では90パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） が25）で、著者は多くの小児で28 cmH2O超を上昇とみなすべきとした³。脳ヘルニアbrain herniation 脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア） の危険は穿刺前の頭蓋内圧亢進の徴候で判断し、圧の数値だけで決めない。

外観と血性髄液の鑑別

• くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） の除外：急性の非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 頭痛1739例で、最終管の赤血球数 red blood cell count 赤血球数（red blood cell count） red blood cell count（赤血球数） が2000×10⁶/L未満かつキサントクロミー xanthochromia キサントクロミー（xanthochromia） xanthochromia（キサントクロミー） 陰性なら動脈瘤性くも膜下出血 aneurysmal subarachnoid hemorrhage 動脈瘤性くも膜下出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage） aneurysmal subarachnoid hemorrhage（動脈瘤性くも膜下出血） を感度100%・特異度91.2%で除外できた⁴。ただし発症12時間未満はキサントクロミー xanthochromia キサントクロミー（xanthochromia） xanthochromia（キサントクロミー） や赤血球貪食 erythrophagocytosis 赤血球貪食（erythrophagocytosis） erythrophagocytosis（赤血球貪食） が未出現のことがあり、血性でなくても出血は否定できない（小さい・古い出血）。赤血球貪食erythrophagocytosis 赤血球貪食（erythrophagocytosis）erythrophagocytosis（赤血球貪食） の検出が最も特異的で、フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） の上昇は感度が高い¹。
• 血液混入の影響（授業資料）：赤血球1 G/L（1,000/µL）で蛋白が約10 mg/L（1 mg/dL）増える。人工的な出血では、赤血球と白血球の比が血液に近い約700：1になる。

細胞数

• 方法：Fuchs-RosenthalまたはBürkerの計算盤で、未処理の髄液で総細胞数を数え、酢酸を加えて赤血球を溶かし、白血球だけを数える（授業資料）。正常は5/µL未満で、リンパ球と単球が2：1〜3：1。
• 授業は「染色・自動計測 measuring計測（measuring） measuring（計測）」でも評価できるとするが、ガイドラインは自動の細胞計数 counting計数（counting） counting（計数）・分類装置は髄液では信頼できず避け、総細胞数にかかわらず毎回、顕微鏡で分画（Pappenheim染色）を行うとする。血液が混じるときは赤血球を別に報告する¹。
• 授業の写真は、髄液の細胞標本（少数の細胞、好中球が密集した像）、細胞を集めて標本にする機器、細菌が見える塗抹標本 smear preparation 塗抹標本（smear preparation） smear preparation（塗抹標本） を示す（説明文はない）。
• 細胞の種類と病気の関係は中枢神経系炎症の検査診断で扱う。

蛋白と血液髄液関門

• 授業の基準は0.15〜0.45 g/L、髄液と血清のアルブミン比は約1：200。約300種の蛋白があり、大部分は血清由来。リンパ球・グリア・神経細胞が髄腔内 intrathecal 髄腔内（intrathecal） intrathecal（髄腔内） でつくる蛋白は免疫グロブリンが中心。血液脳関門が壊れる（感染・炎症・自己免疫）と髄液蛋白 cerebrospinal fluid protein 髄液蛋白（cerebrospinal fluid protein） cerebrospinal fluid protein（髄液蛋白） が増える。Pandy反応（石炭酸に髄液を1滴落とした混濁 opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁））は半定量で、現在は正確な蛋白測定が行われる。
• 臨床では、髄液と血清のアルブミン商 Q_Alb アルブミン商（Q_Alb） Q_Alb（アルブミン商） と免疫グロブリン商を使う。アルブミンは血液だけに由来するので関門機能の指標になる。上限の目安は年齢/15＋4（×10⁻³）で、60歳なら8×10⁻³である。

オリゴクローナルバンドoligoclonal bands (OCB) オリゴクローナルバンド（oligoclonal bands (OCB)）oligoclonal bands (OCB)（オリゴクローナルバンド） （OCB）は少なくとも2本の髄液特異バンドで定義し、商の図より髄腔内IgG産生 intrathecal IgG production 髄腔内IgG産生（intrathecal IgG production） intrathecal IgG production（髄腔内IgG産生） に感度が高い。パターンは5型で、2型（髄液のみ）と3型（髄液のみ＋血清と同一）が髄腔内産生 intrathecal production髄腔内産生（intrathecal production） intrathecal production（髄腔内産生）、4型（鏡像）は全身の免疫活性化 immune activation免疫活性化（immune activation） immune activation（免疫活性化）、5型（モノクローナル）は全身のガンマグロブリン gamma globulin ガンマグロブリン（gamma globulin） gamma globulin（ガンマグロブリン） 異常を示す¹。

⚠️ 授業資料との差（髄腔内intrathecal 髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内） IgG）：授業（髄液の講義）は「髄腔内intrathecal 髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内） のIgGが高ければ自己免疫の過程を示す」とするが、OCBは亜急性・慢性の炎症性疾患で非特異的に出るので、感染（神経ボレリア症neuroborreliosis神経ボレリア症（neuroborreliosis）neuroborreliosis（神経ボレリア症）・神経梅毒neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） など）でも髄腔内 intrathecal 髄腔内（intrathecal） intrathecal（髄腔内） の抗体産生が起こる。IgG産生は「髄腔内intrathecal 髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内） の免疫応答」を示すもので、原因は別の所見で決める¹。

糖・乳酸・LDH

• グルコース：髄液は血漿の約60%で、同時に血糖を測って比で読む。髄液/血清比が0.50未満は感染で低下し、原因はくも膜・白血球・細菌によるグルコースの消費と血液から髄液への輸送の障害で、正常に戻るまで数週間かかる。髄液の糖が高いのは血糖が高いためのことがある。
• 乳酸：解糖に比例する。授業は、髄膜炎、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）、悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）、肝性昏睡hepatic coma肝性昏睡（hepatic coma）hepatic coma（肝性昏睡）、低血糖昏睡で上がるとし、LDHは細菌性髄膜炎 bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis） bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） で上がるとする。基準は0.9〜2.7 mmol/L（年齢で変わる）。

髄液の基準範囲と段階的な分析

ガイドラインは分析を3段階に分ける。緊急の分析は外観（血性なら3本管）、細胞数、総蛋白、乳酸。基礎の分析はアルブミン・IgG・IgA・IgMの商とOCB、分画、Gram染色Gram stain Gram染色（Gram stain）Gram stain（Gram染色） と培養。拡張の分析は病原体特異抗体（抗体指数antibody index抗体指数（antibody index）antibody index（抗体指数））、神経変性疾患neurodegenerative disease 神経変性疾患（neurodegenerative disease）neurodegenerative disease（神経変性疾患） の蛋白、免疫細胞immune cell 免疫細胞（immune cell）immune cell（免疫細胞） 診・腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）、抗原検出、PCRである。すべての所見を1つの総合報告にまとめ、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） が評価する¹。

まとめ

• 髄液は脈絡叢 choroid plexus 脈絡叢（choroid plexus） choroid plexus（脈絡叢） で1日約500 mLつくられる。血液脳関門のため炎症は末梢血に出にくく、髄液と同時の血液（アルブミン・グルコース）が要る。穿刺前に頭蓋内圧亢進の徴候と出血傾向 hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向）を確かめる（菌血症は禁忌ではない）。
• 初圧opening pressure 初圧（opening pressure）opening pressure（初圧） は臥位で成人10〜25 cmH2O、小児は28 cmH2O超で上昇。外観・細胞数（5/µL未満、顕微鏡で数える）・蛋白（500 mg/L未満）・糖（髄液/血清比0.50超）・乳酸を、2時間以内に測る。
• 人工的な出血と病的な出血は管ごとの変化と遠心 centrifugation 遠心（centrifugation） centrifugation（遠心） 後の色で区別する。アルブミン商とIgG商（Reiber図）、OCBで関門障害と髄腔内 intrathecal 髄腔内（intrathecal） intrathecal（髄腔内） の免疫応答を読み分ける。