産科診察

🧠 全体像：産科診察では、妊娠週数に応じて子宮底長 fundal height子宮底長（fundal height） fundal height（子宮底長）、胎児心拍、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）・胎向position胎向（position）position（胎向）・先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）・下降度station 下降度（station）station（下降度） を系統的に評価する。レオポルド触診法Leopold maneuvers レオポルド触診法（Leopold maneuvers）Leopold maneuvers（レオポルド触診法） は腹部から胎児と骨盤の関係を四段階で把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） し、頸管無力症cervical insufficiency 頸管無力症（cervical insufficiency）cervical insufficiency（頸管無力症） では病歴・診察・経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） から頸管縫縮術 cervical cerclage 頸管縫縮術（cervical cerclage） cervical cerclage（頸管縫縮術） の適応を選ぶ。

基本用語

レオポルド触診法

妊娠後半、特に胎児部分が触れやすくなる時期に有用であり、「32週以降だけ」に限定されない。排尿後、仰臥位低血圧を避ける姿勢で、温かい手を用いて穏やかに行う。

flowchart TD
    A["第1手技：子宮底の胎児極"] --> B["第2手技：背部と小部分"]
    B --> C["第3手技：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lead point'>先進部</span>と可動性"]
    C --> D["第4手技：屈曲と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='station'>下降度</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal lie'>胎位</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lead point'>先進部</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='position'>胎向</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaction (impacted fracture)'>嵌入</span>を統合"]

触診所見が不明瞭、肥満、多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、羊水量amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量） 異常、先進部異常malpresentation 先進部異常（malpresentation）malpresentation（先進部異常） を疑う場合は超音波で確認する。

⚠️ 触診による胎位 fetal lie 胎位（fetal lie） fetal lie（胎位） 判定には限界がある。 オーストラリアで妊娠35〜37週の1,633例を前向きに調べた研究では、視触診inspection and palpation 視触診（inspection and palpation）inspection and palpation（視触診） による非頭位（骨盤位breech presentation骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）・横位transverse lie 横位（transverse lie）transverse lie（横位） など）検出の感度は70%にとどまり（特異度95%）、著者は「視触診inspection and palpation 視触診（inspection and palpation）inspection and palpation（視触診） は非頭位の検出と適時の管理には感度不足」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した¹。疑わしい・不明瞭な所見は超音波で確認する。

子宮底長

• 恥骨結合pubic symphysis 恥骨結合（pubic symphysis）pubic symphysis（恥骨結合） 上縁から子宮底までを、子宮の長軸に沿ってcmで測る。
• 単胎singleton pregnancy 単胎（singleton pregnancy）singleton pregnancy（単胎） 妊娠の概ね20〜36週では、測定値（cm）が妊娠週数に近いことが多い。
• 1回の値より連続した成長曲線 growth chart成長曲線（growth chart） growth chart（成長曲線）が重要で、週数との差が大きい、または増加が乏しければ超音波で胎児発育・羊水量amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量） を評価する。

「臍より指何本分」という目安は概略の観察には使えるが、妊娠週数や発育を精密に決める方法ではない。

⚠️ SFH単独でのIUGR検出能は確立していない。 SFH測定と腹部触診を比較したCochraneレビュー（RCT1件、1,639例）では、SGA検出（RR 1.32）や周産期死亡（RR 1.25）に有意差がなく、著者は「SFH測定がIUGR検出に有効かどうかを判断する十分な根拠がない」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した（エビデンスの質は低い）²。

頸管無力症

頸管無力症cervical insufficiency 頸管無力症（cervical insufficiency）cervical insufficiency（頸管無力症） は、明らかな陣痛や胎盤早期剥離がないのに、妊娠中期に無痛性の頸管開大 cervical dilation 頸管開大（cervical dilation） cervical dilation（頸管開大） を反復する病態である。単一の検査だけでなく、既往、症状、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）、診察を統合する。

頸管縫縮術の適応

手技

• マクドナルド法McDonald cerclage マクドナルド法（McDonald cerclage）McDonald cerclage（マクドナルド法） ：子宮頸部に巾着縫合 purse-string suture 巾着縫合（purse-string suture） purse-string suture（巾着縫合） を置く、最も一般的な経腟法。
• シロッカー法Shirodkar cerclage シロッカー法（Shirodkar cerclage）Shirodkar cerclage（シロッカー法） ：膀胱側などを剥離し、より内子宮口 internal os 内子宮口（internal os） internal os（内子宮口） 近くに縫合を置く。
• 経腹的頸管縫縮術transabdominal cerclage 経腹的頸管縫縮術（transabdominal cerclage）transabdominal cerclage（経腹的頸管縫縮術） ：経腟法不成功例や解剖学的に経腟法が困難な場合に検討し、分娩は帝王切開となる。

経腟縫縮 plication (surgical tightening) 縫縮（plication (surgical tightening)） plication (surgical tightening)（縫縮） 糸は通常36〜37週頃、陣痛開始時、または破水時に除去する。経腹的transabdominal 経腹的（transabdominal）transabdominal（経腹的） 縫縮 plication (surgical tightening) 縫縮（plication (surgical tightening)） plication (surgical tightening)（縫縮） 糸は次回妊娠のため留置することがある。

縫縮術を行わない・延期する状況

• 活動性陣痛、明らかな子宮内感染 intrauterine infection子宮内感染（intrauterine infection） intrauterine infection（子宮内感染）、破水
• 胎盤早期剥離を疑う出血
• 胎児死亡、致死的胎児異常

合併症には破水、感染、出血、頸管裂傷、膀胱損傷などがある。短い頸管すべてが縫縮 plication (surgical tightening) 縫縮（plication (surgical tightening)） plication (surgical tightening)（縫縮） 適応ではなく、黄体ホルモンprogesterone 黄体ホルモン（progesterone）progesterone（黄体ホルモン） 療法を含め既往に応じて選択する。

まとめ

• レオポルド4手技は、子宮底の胎児極、背部、先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）、屈曲・下降を順に統合する。
• 子宮底長fundal height 子宮底長（fundal height）fundal height（子宮底長） は単独値より推移を重視し、異常なら超音波で胎児発育と羊水量 amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume） amniotic fluid volume（羊水量） を評価する。
• 頸管縫縮術cervical cerclage 頸管縫縮術（cervical cerclage）cervical cerclage（頸管縫縮術） は病歴・超音波・診察適応に分け、感染・陣痛・破水を除外して実施する。