Pathophysiology · P-1-11
内分泌疾患 症例3
Endocrine disorder, Case 3
- 前提：病態
- 甲状腺機能亢進症の発症機序と症状
症例提示
病歴: 28歳女性。増えてきた多彩な不調を主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）に受診した。食欲は保たれているのに、過去3か月で 9-10 kg の体重減少がある。食事は通常食で、特別な食事制限はしていない。排便回数が多く下痢もあるため、「食べたものがそのまま出てしまう」感覚がある。動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）が強く、ほぼ常に心拍を自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）する。加えて不安感と焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）感がある。夜間に何度も覚醒して睡眠の質が悪い。昨夏は暑さに耐えられず非常につらかった。筋力低下と全身倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感を自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）し、集中力低下と注意散漫distractibility注意散漫（distractibility）distractibility（注意散漫）もある。月経はこの3か月で減少し、少量出血が2回のみ。市販marketing市販（marketing）marketing（市販）の妊娠検査は陰性。母と従姉妹1名に甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）の既往がある。
定期内服はないが、市販marketing市販（marketing）marketing（市販）の鎮静性睡眠補助薬（キャットニップ抽出物 含有）を時々1〜2錠服用している。既知の薬剤アレルギーなし。
身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）: 体格中等度の女性。身長: 168 cm、体重: 49 kg、BMI: 17。眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）あり。皮膚は発汗が多く触れると温かい。血圧 158/88 mm Hg、安静時 脈拍 98/min。呼吸数: 20/min。腱反射は亢進し、両側大腿四頭筋quadriceps femoris大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋）に軽度筋力低下。両手振戦あり。腹部診察で明らかな異常はないが、聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）で腸蠕動亢進を認める。末梢脈拍は良好に触知され、aa. dors. pedis も良好。甲状腺はびまん性に腫大し圧痛なし。左葉に約1 cm の軟らかい小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）を触知する。
検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）: 重要所見key finding重要所見（key finding）key finding（重要所見）は、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） 32 mm/h、空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）: 6.8 mmol/L、total コレステロール: 3.6 mmol/L、fT4 と fT3 が著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）、TSH は 0.001 mIU/L（基準: 0.4-4 mIU/L）と著明低値。Anti TPO: ↑↑。TRAb - Trak: ↑↑
超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）: 甲状腺はびまん性腫大。右葉と峡部Isthmus峡部（Isthmus）Isthmus（峡部）に 5-7 mm の嚢胞性病変、左葉にも 1.2 cm の嚢胞性病変を認める。その他の異常所見はない。
シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）: 甲状腺はびまん性に腫大。ultrasound で見えた部位に コールド結節cold noduleコールド結節（cold nodule）cold nodule（コールド結節） を認める一方、その他の領域は同位体isotope同位体（isotope）isotope（同位体）集積が均一に亢進している。
穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） 結果: 左葉の 1.2 cm 病変を穿刺。吸引細胞診で悪性所見なし。評価は 甲状腺嚢胞thyroid cyst甲状腺嚢胞（thyroid cyst）thyroid cyst（甲状腺嚢胞）。
主要な記述と解釈
| 所見・数値 | 解釈 |
|---|---|
| “食欲は保たれるが9〜10 kg体重減少”; “食後すぐ便意があり1日に数回の下痢” | 過代謝と腸蠕動亢進を示し、甲状腺ホルモン過剰hormone excessホルモン過剰（hormone excess）hormone excess（ホルモン過剰）に一致 |
| “動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）が強い”; 脈拍 98/min; “両手振戦”; 反射亢進hyperreflexia反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（反射亢進）; 不安 | 甲状腺機能亢進に伴う交感神経/アドレナリン作動性過活動hyperactivity過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動） |
| “暑さに耐えられない”; 皮膚 “発汗が多く触れると温かい” | 暑熱不耐性と熱産生亢進 |
| “眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）あり” | Basedow病に特徴的な眼症ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症）所見 |
| “甲状腺はびまん性に腫大” | 単一結節ではなく全体刺激によるびまん性甲状腺腫diffuse goiterびまん性甲状腺腫（diffuse goiter）diffuse goiter（びまん性甲状腺腫） |
| fT4 and fT3 高値; TSH 0.001 mIU/L (著明に 低値) | 原発性甲状腺機能亢進症の所見（遊離ホルモン高値により TSH が負のフィードバックで抑制） |
| 抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体） ↑↑; TRAb (TRAK) ↑↑ | TSH receptor 刺激抗体陽性で自己免疫性 Basedow病を支持 |
| シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）: “コールド結節cold noduleコールド結節（cold nodule）cold nodule（コールド結節）” but 穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） → 良性 “甲状腺嚢胞thyroid cyst甲状腺嚢胞（thyroid cyst）thyroid cyst（甲状腺嚢胞）” | びまん性過機能甲状腺を背景とした偶発性良性嚢胞であり、甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）の主因ではない |
要点
- 診断: Basedow病による自己免疫性甲状腺機能亢進症。
- 病態生理: TSH receptor 刺激抗体TRAb刺激抗体（TRAb）TRAb（刺激抗体）により甲状腺全体が過活動hyperactivity過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動）化し、fT4/fT3 過剰、TSH 抑制を来す。
- 臨床像: 過代謝症状（体重減少、下痢、暑熱不耐性）に、アドレナリン作動性症状（頻脈、振戦、不安）を伴う。
- 特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）: 眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）とびまん性甲状腺腫diffuse goiterびまん性甲状腺腫（diffuse goiter）diffuse goiter（びまん性甲状腺腫）は、機能性結節functioning thyroid nodule機能性結節（functioning thyroid nodule）functioning thyroid nodule（機能性結節） より Basedow病を支持する。
- 偶発所見incidental findings偶発所見（incidental findings）incidental findings（偶発所見）: “コールド” 結節 は 穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） で良性嚢胞であり、別個の非悪性病変Non-Malignant Lesions非悪性病変（Non-Malignant Lesions）Non-Malignant Lesions（非悪性病変）。