Pathophysiology · P-2-16
呼吸器疾患 症例3
Respiratory disease, Case 3
症例III 33歳女性、強い倦怠感・発熱・呼吸困難、アレルギー性気道疾患の既往あり
病歴:
33歳。過去に喘息で入院歴があり、維持抗喘息治療は遵守している。喫煙なし。職業は幼稚園教諭。
主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）:
強い倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、39 °Cの発熱、喀痰を伴わない咳、右胸部痛（鋭い痛みで、呼吸・体動に関連）、軽度の呼吸困難。
身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）:
両肺で呼気終末に軽度喘鳴。RR: 115/78, P: 98/min。
検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）:
- PaO2: 65 mmHg, PaCO2: 30 mmHg, pH: 7.48, BE: -3.0 mmol/l
- CRP: 300 mg/l
- Procalcitonin: 1.5 ug/l（正常）
- イオンは正常
- 喀痰一般細菌培養: 陰性
胸部X線: 右肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）周囲浸潤影（治療前後）。
ECG: 陰性。
治療と新規所見:
- amoxicillin-clavulanic acid + clarithromycin（経口）
- 全身性ステロイドIV 120 mg/日、その後80 mg/日
- 吸入short-acting β2 agonist 1日6回
3日後もCRP低下がないため、以下へ変更:
- ceftazidim + clarithromycin IV抗菌薬治療（antipseudomonal effectも考慮）
1週間以内に解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）し、画像所見は改善、CRP: 12 mg/l。呼吸機能検査pulmonary function test呼吸機能検査（pulmonary function test）pulmonary function test（呼吸機能検査）では閉塞性換気障害obstructive ventilatory defect閉塞性換気障害（obstructive ventilatory defect）obstructive ventilatory defect（閉塞性換気障害）の残存なし。
重要な引用と示唆
| 引用 / 値 | 解釈 |
|---|---|
| 39 °C発熱、“喀痰を伴わない咳”、CRP 300 mg/l | 強い炎症反応を伴う急性下気道感染 |
| 胸部X線の“右肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）周囲浸潤影” | 画像上の浸潤影で肺炎を支持 |
| “呼吸で増悪する右胸部の鋭い痛み” | 胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）症による胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛） |
| Procalcitonin 1.5（基準記載あり）、喀痰培養陰性 | 典型的細菌像が明確でなく、非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）の可能性 |
| PaO2arterial oxygen partial pressurePaO2（arterial oxygen partial pressure）arterial oxygen partial pressure（PaO2） 65, pCO2 30, pH 7.48 | 軽度低酸素血症 + 過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）による呼吸性アルカローシスrespiratory alkalosis呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis）respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス） |
| 回復後“閉塞性換気障害obstructive ventilatory defect閉塞性換気障害（obstructive ventilatory defect）obstructive ventilatory defect（閉塞性換気障害）の残存なし“ | 背景の喘息増悪asthma exacerbation喘息増悪（asthma exacerbation）asthma exacerbation（喘息増悪）ではなく、急性感染イベントが主因であったことを示唆 |
| 呼気終末喘鳴、幼稚園教諭 | 軽い気道過敏性airway hyperresponsiveness気道過敏性（airway hyperresponsiveness）airway hyperresponsiveness（気道過敏性）と、呼吸器病原体への職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露） |
要点
- 診断: 背景に喘息を有する患者の市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）（胸膜刺激を伴う）。
- 根拠: 発熱、咳、著明高CRP、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）周囲浸潤影が抗菌薬で改善。
- 胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）: 鋭く呼吸関連の胸痛は胸膜病変pleural lesion胸膜病変（pleural lesion）pleural lesion（胸膜病変）を示唆。
- 病原体の示唆: 培養陰性で、より広域/抗緑膿菌カバーを要した経過は、非定型または耐性病原体の可能性を示す。
- 重要な鑑別: 回復後スパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）正常で、今回の主病態principal (predominant) pathology主病態（principal (predominant) pathology）principal (predominant) pathology（主病態）は喘息増悪asthma exacerbation喘息増悪（asthma exacerbation）asthma exacerbation（喘息増悪）ではなく感染性。