呼吸器疾患 症例2

症例II 69歳男性、主訴は呼吸困難・高熱・胸痛（COPD）

病歴:

50 pack-yearの喫煙歴、高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）、高血圧、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）、冠動脈バイパス術coronary artery bypass grafting (CABG)冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting (CABG)）coronary artery bypass grafting (CABG)（冠動脈バイパス術）、慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）（COPD）がある。急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）で複数回入院しており、非侵襲的呼吸補助non-invasive respiratory support非侵襲的呼吸補助（non-invasive respiratory support）non-invasive respiratory support（非侵襲的呼吸補助）を要した既往がある（急性だが可逆性の全体的呼吸不全）。

常用薬:

アスピリン、ACE阻害薬、Betaloc（非選択的 β遮断薬）、吸入長時間作用性β2刺激薬beta-2 agonistβ2刺激薬（beta-2 agonist）beta-2 agonist（β2刺激薬）（LABA）、吸入長時間作用性抗コリン薬LAMA吸入長時間作用性抗コリン薬（LAMA）LAMA（吸入長時間作用性抗コリン薬）。

主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）:

発熱（39.0 °C）、胸痛、呼吸困難。

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）:

• 血圧: 145/82 mmHg、脈拍: 90/min
• 肺野lung field肺野（lung field）lung field（肺野）で喘鳴（やや低い音）
• 左側胸部外側、横隔膜上epiphrenic横隔膜上（epiphrenic）epiphrenic（横隔膜上）に軽度の捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）を聴取

呼吸機能検査pulmonary function test呼吸機能検査（pulmonary function test）pulmonary function test（呼吸機能検査）:

大・小気道small airways小気道（small airways）small airways（小気道）の不可逆性Irreversibility不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性）閉塞:

• FVC 1.35 L（34%）
• FEV1 0.58 L/s（19%）
• FEV1/FVC 0.5（0.7未満はCOPDの可能性）
• Rairway 405%

体プレチスモグラフィbody plethysmography体プレチスモグラフィ（body plethysmography）body plethysmography（体プレチスモグラフィ）: 過膨張hyperinflation過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張）と小気道small airways小気道（small airways）small airways（小気道）の動的圧迫。気道抵抗airway resistance (Raw)気道抵抗（airway resistance (Raw)）airway resistance (Raw)（気道抵抗）は4倍。

血液ガス・酸塩基:

• pO2: 66 mmHg（2 L/min O2吸入下 - FiO2 27%）
• pH: 7.40
• pCO2: 43 mmHg

生化学:

• CRP: 88 mg/L
• 電解質は基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）内
• GGTとLDHは上昇
• Troponin T陰性、BNPは基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）内

ECG: 新規変化なし。

胸部X線: 左横隔膜挙上、左肋横隔膜角の鈍化、心陰影cardiac silhouette心陰影（cardiac silhouette）cardiac silhouette（心陰影）の形態異常（pulm. 高血圧?）。胸骨正中切開median sternotomy胸骨正中切開（median sternotomy）median sternotomy（胸骨正中切開）の縫合線あり（冠動脈バイパスarterial bypass動脈バイパス（arterial bypass）arterial bypass（動脈バイパス））。

治療と血液ガス結果:

抗菌薬、全身性ステロイド、吸入気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）（COPD急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）時と同様）。

退院時診断:

• J4490 慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）、詳細不明
• J1890 Pneumonia, unspecified
• I2500 動脈硬化性心血管疾患atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)動脈硬化性心血管疾患（atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)）atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)（動脈硬化性心血管疾患）
• I10H0 Essential (primary) 高血圧
• E7850 Hyperlipidemia, unspecified
• J4390 Emphysema, unspecified

数日後に症状は改善した。軽度の急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）があったと考えられるが、所見のみからは断定困難である。

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重要な引用と示唆

要点

• 診断: 慢性閉塞性肺疾患COPD慢性閉塞性肺疾患（COPD）COPD（慢性閉塞性肺疾患）の急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）（肺炎合併の可能性が高い）。
• スパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）: 不可逆性Irreversibility不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性）閉塞（FEV1/FVC < 0.7）と高度FEV1低下、過膨張hyperinflation過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張）は喘息よりCOPDを支持。
• 病態生理: 喫煙誘発の小気道small airways小気道（small airways）small airways（小気道）炎症 + 肺気腫によりエアトラッピングair trappingエアトラッピング（air trapping）air trapping（エアトラッピング）、動的圧迫、ガス交換障害gas exchange impairmentガス交換障害（gas exchange impairment）gas exchange impairment（ガス交換障害）が生じる。
• 呼吸不全傾向: type 2（高炭酸ガス）呼吸不全に傾きやすく、O2は過剰投与を避けて調整が必要。
• 併存症: 重大な心血管疾患既往（MI、bypass、高血圧）と薬剤上の注意点（非選択的 β遮断薬）。