Pathophysiology · P-2-2
消化管疾患 症例2
Gastrointestinal disease, Case 2
- 前提：病態
- 消化管：胃と小腸の疾患
症例提示
68歳男性が、脱力とめまいを主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）に救急外来を受診。2日前から便色が変化し、非常に黒色の便を大量に排泄しているという。嘔吐、鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色血便、血尿はない。喫煙歴、IHD、高血圧、高コレステロール血症Hypercholesterolemia高コレステロール血症（Hypercholesterolemia）Hypercholesterolemia（高コレステロール血症）の既往あり。内服は atorvastatin 10mg 夕1錠、アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） 100mg 1日1錠、ramipril 10mg 1日1錠、hydrochlorothiazide 25mg 1日1錠。
身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）: 蒼白な男性。RR: 115/70 mmHg、HR: 102/min。胸郭は左右対称、呼吸音清、両側胸郭運動良好。心拍整、心音heart sounds心音（heart sounds）heart sounds（心音）清、雑音なし。腹部は軟で触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）、心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）に軽度圧痛、異常抵抗なし、defenseなし、腸蠕動音は正常。RDE（直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診））でmelenaを確認。末梢血管拍動は良好で、血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）は聴取しない。
検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）: Hgb: 110 gr/l, Htk: 32%, RBC: 3.9 T/l, MCV: 84 fl, PTL: 360 G/l, WBC: 9.8 G/l, glucose (fasting): 6.2 mmol/l, BUN: 6.0 mmol/l, クレアチニン: 126 μmol/l, ALT: 40 U/l, AST: 60 U/l, ALP: 112 U/l, GGT: 45 U/l, コレステロール: 6.0 mmol/l, HDL コレステロール: 0.7 mmol/l, トリグリセリド: 1.6 mmol/l, sodium: 145 mmol/l, potassium: 4.0 mmol/l。尿所見に異常なし。
胃十二指腸Gastroduodenal胃十二指腸（Gastroduodenal）Gastroduodenal（胃十二指腸）内視鏡: 胃内に少量の新鮮fresh新鮮（fresh）fresh（新鮮）血。十二指腸球部duodenal bulb十二指腸球部（duodenal bulb）duodenal bulb（十二指腸球部）粘膜は浮腫状boggy浮腫状（boggy）boggy（浮腫状）で、前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）に直径約1 cmの表在性潰瘍を認め、同部から血液の滲出あり。生検と止血処置（クリップ留置、Tonogen注入）を施行。
主要所見と解釈
| 引用 / 値 | 解釈 |
|---|---|
| “非常に黒色の便を大量に排泄” + RDE: “黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）” | 黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）は上部消化管（結腸より口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側））由来の消化血を示唆 |
| “脱力・めまい”、蒼白、HR 102/min、BP 115/70 mmHg | 急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）に伴う症状と、初期の循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）悪化の徴候 |
| “アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） 100 mg 1日1錠” | アスピリンによる粘膜防御低下は消化性潰瘍・出血の主要危険因子 |
| Hgb 110 g/L、Htk 32%（貧血）、MCV 84（正球性normocytic正球性（normocytic）normocytic（正球性）） | 急性〜亜急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）に伴う貧血像 |
| 内視鏡: “十二指腸球部duodenal bulb十二指腸球部（duodenal bulb）duodenal bulb（十二指腸球部）前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）の表在潰瘍から出血” | 活動性出血性十二指腸潰瘍duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）で、出血源が確認され治療された |
| “嘔吐なし、鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色血便なし” | 劇症上部出血（吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）なし）や下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血）（鮮血便hematochezia鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便）なし）をやや否定 |
要点整理
- 診断: 出血性十二指腸潰瘍duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）による上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）。
- 重要徴候: 黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）は上部出血を示す局在所見であり、胃十二指腸Gastroduodenal胃十二指腸（Gastroduodenal）Gastroduodenal（胃十二指腸）内視鏡で確認された。
- 危険因子: 心血管疾患背景下での毎日のアスピリン内服（抗血小板作用antiplatelet effect抗血小板作用（antiplatelet effect）antiplatelet effect（抗血小板作用） + 粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害））。
- 病態生理: 粘膜防御破綻 → 酸・ペプシンpepsinペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン）による潰瘍形成ulceration潰瘍形成（ulceration）ulceration（潰瘍形成） → 血管侵食vascular erosion血管侵食（vascular erosion）vascular erosion（血管侵食） → 出血。
- 本症例での対応: 内視鏡的止血endoscopic hemostasis内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血）（クリップ + adrenaline/Tonogen注入）と生検。