Pediatrics · 02
新生児ケアの要点、Apgarスコア
Aspects of newborn care, Apgar scoring system
- 前提：正常
- 骨格系：頭蓋（泉門・縫合）
- 症状
- 肢端チアノーゼ
🧠 全体像：出生直後は保温・乾燥・刺激と同時に呼吸・心拍を評価し、無呼吸・あえぎ呼吸gasping respirationあえぎ呼吸（gasping respiration）gasping respiration（あえぎ呼吸）または心拍100回/分未満なら生後60秒以内に補助換気assisted ventilation補助換気（assisted ventilation）assisted ventilation（補助換気）を開始する。ApgarスコアApgar scoreApgarスコア（Apgar score）Apgar score（Apgarスコア）は1分・5分時点の状態と蘇生への反応を並行して記録する指標で、採点のために蘇生を遅らせない。その後は体格、バイタル、原始反射primitive reflex原始反射（primitive reflex）primitive reflex（原始反射）、泉門を月齢相応か評価する。
新生児の初期ケア
- 保温し、児を乾燥させ、必要に応じて刺激する
- 気道を開通位にし、口・鼻を必要に応じて拭く。羊水が清明か胎便混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）かにかかわらず、ルーチンの口腔・鼻腔・気管内吸引endotracheal suctioning気管内吸引（endotracheal suctioning）endotracheal suctioning（気管内吸引）は行わない。換気時に気道閉塞が疑われる場合のみ吸引を検討する
- 呼吸と心拍を速やかに評価する
- 無呼吸・あえぎ呼吸gasping respirationあえぎ呼吸（gasping respiration）gasping respiration（あえぎ呼吸）、または心拍数100回/分未満なら、生後60秒以内に補助換気assisted ventilation補助換気（assisted ventilation）assisted ventilation（補助換気）を開始する
- 蘇生を要しない児では臍帯結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）を60秒以上遅延し、母親との皮膚接触skin-to-skin contact皮膚接触（skin-to-skin contact）skin-to-skin contact（皮膚接触）と早期母乳開始を支援する
- 出生後1分・5分でApgarスコアApgar scoreApgarスコア（Apgar score）Apgar score（Apgarスコア）を記録するが、採点のために上記処置を遅らせない
新生児の評価
体重・身長・頭囲
| 項目 | 基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）・経過 |
|---|---|
| 出生体重 | 2.7〜4.0 kg |
| 生理的体重減少 | 生後3〜4日にピーク、最大でも出生体重の10%まで、生後10日までに回復 |
| 体重増加 | 150〜250 g/週 |
| 体重の目安 | 生後6か月で出生時の2倍、生後12か月で3倍 |
| 身長 | 出生時：男児50 cm・女児49 cm、以後2 cm/月で増加 |
| 頭囲head circumference頭囲（head circumference）head circumference（頭囲） | 出生時33〜35 cm、生後6か月44 cm、生後12か月47 cm |
| 胸囲 | 30.5〜33 cm |
- 出生時は頭囲head circumference頭囲（head circumference）head circumference（頭囲）＞胸囲だが、生後12か月までに頭囲head circumference頭囲（head circumference）head circumference（頭囲）＝胸囲となる。
- 頭囲head circumference頭囲（head circumference）head circumference（頭囲）は脳・髄膜・髄液・頭蓋骨を含む頭蓋内容の成長を間接的に反映する。単回値だけでなく、在胎週数・身長・体重との釣り合いと成長曲線growth chart成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線）上の推移を評価する。
- 生後1年の頭囲head circumference頭囲（head circumference）head circumference（頭囲）基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）（目安）：
年齢別の体重・身長の目安は以下の通り。
| 年齢 | 体重の目安 | 身長の目安 |
|---|---|---|
| 出生 | 3.3±0.7 kg | 50±5 cm |
| 5〜6か月 | 出生体重の2倍 | — |
| 12か月 | 出生体重の3倍 | 75±2 cm |
| 2歳 | 以後2 kg/年で増加 | 82±2 cm |
| 3歳 | — | 91±2 cm |
| 4歳 | — | 98〜100 cm |
| 4歳〜思春期 | — | 5〜6 cm/年 |
| 思春期 | — | 8〜14 cm/年 |
バイタルサイン
| 年齢 | 呼吸数（回/分） | 心拍数（回/分） | 収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） | 拡張期血圧diastolic BP拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧） |
|---|---|---|---|---|
| 新生児（出生12時間） | 30-40 | 120-160 | 60-76 | 31-45 |
| 新生児（生後96時間） | — | — | 67-84 | 35-53 |
| 乳児（1-12か月） | 20-40 | 80-140 | 72-104 | 37-56 |
| 幼児（1-2歳） | 25-32 | 80-130 | 86-106 | 42-63 |
| 未就学児（3-5歳） | 20-30 | 80-120 | 89-112 | 46-72 |
| 学童（6-9歳） | — | 70-110 | 97-115 | 57-76 |
| 思春期前（10-11歳） | — | — | 102-120 | 61-80 |
| 思春期（12-15歳） | 16-19 | 60-100 | 110-131 | 64-83 |
| 成人 | 12-20 | — | — | — |
新生児蘇生newborn life support新生児蘇生（newborn life support）newborn life support（新生児蘇生）・出生直後の管理では、正常体温（36.5〜37.5℃）を維持し、低体温と高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）の双方を避ける。
💡 小児は年齢とともに呼吸数・心拍数は低下し、血圧は上昇する。年齢相応の基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）からの逸脱がバイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）異常の判定基準となる。
原始反射
| 反射 | 誘発手技 | 出現・統合時期の目安 |
|---|---|---|
| 手掌把握反射palmar grasp手掌把握反射（palmar grasp）palmar grasp（手掌把握反射） | 手掌に指を入れ押す | 出生時からみられ、生後4〜6か月頃までに統合 |
| 足底把握反射plantar grasp足底把握反射（plantar grasp）plantar grasp（足底把握反射） | 足底の母趾hallux母趾（hallux）hallux（母趾）基部を触れる | 出生時からみられ、生後9〜12か月頃までに統合 |
| 探索反射rooting reflex探索反射（rooting reflex）rooting reflex（探索反射） | 口角周囲の皮膚を刺激 | 生後3〜4か月 |
| Moro反射（驚愕startle (response)驚愕（startle (response)）startle (response)（驚愕）反射） | 仰臥位で頭頸部・体幹を十分に支え、頭部をわずかに後方へ傾けて驚愕反応startle response驚愕反応（startle response）startle response（驚愕反応）を誘発する（落下させない） | 出生時からみられ、生後4〜6か月頃までに統合 |
| 吸啜反射sucking reflex吸啜反射（sucking reflex）sucking reflex（吸啜反射） | 口唇・口腔への刺激で吸啜sucking (sucking reflex)吸啜（sucking (sucking reflex)）sucking (sucking reflex)（吸啜）を誘発 | 生後3〜4か月頃から随意的voluntary随意的（voluntary）voluntary（随意的）な吸啜sucking (sucking reflex)吸啜（sucking (sucking reflex)）sucking (sucking reflex)（吸啜）へ移行 |
| 非対称性緊張性頸反射asymmetric tonic neck reflex, ATNR非対称性緊張性頸反射（asymmetric tonic neck reflex, ATNR）asymmetric tonic neck reflex, ATNR（非対称性緊張性頸反射） | 仰臥位で頭部を一側unilateral (one side)一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側）に向ける | 出生時からみられ、生後4〜6か月頃までに統合 |
| 体幹湾曲反射Galant reflex体幹湾曲反射（Galant reflex）Galant reflex（体幹湾曲反射） | 腹臥位prone position腹臥位（prone position）prone position（腹臥位）で背部の一側unilateral (one side)一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側）を脊柱から約1 cm離してなぞる | 出生時からみられ、生後2〜4か月頃までに統合 |
| Landau反射 | 腹臥位prone position腹臥位（prone position）prone position（腹臥位）で体幹を水平に支持する | 生後3〜4か月頃に出現し、1〜2歳頃までに統合 |
| パラシュート反射 | 体幹を十分に保持し、腹臥位prone position腹臥位（prone position）prone position（腹臥位）でゆっくり頭側を下げる | 生後8〜9か月頃に出現し、その後持続 |
| 陽性支持反射 | 体幹を支え足を平面につける | 新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期）にみられる原始的支持は生後1〜2か月頃に弱まり、後に随意的voluntary随意的（voluntary）voluntary（随意的）荷重へ移行 |
| 定位stereotactic定位（stereotactic）stereotactic（定位）・歩行反射 | 立位で足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）を台の縁に触れさせる | 出生時からみられ、生後2か月頃までに弱まる |
| Babinski反射 | 足底外側を刺激 | 母趾hallux母趾（hallux）hallux（母趾）の背屈dorsiflexion背屈（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈）＋他趾の開扇fan sign開扇（fan sign）fan sign（開扇）。生後1か月時点では生理的（新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期）にみられるのは正常）。年長児・成人での出現は中枢神経系障害を示す |
大泉門・小泉門
| 泉門 | 形状 | 閉鎖時期 |
|---|---|---|
| 大泉門anterior fontanelle大泉門（anterior fontanelle）anterior fontanelle（大泉門） | 菱形 | 生後10〜24か月 |
| 小泉門posterior fontanelle小泉門（posterior fontanelle）posterior fontanelle（小泉門） | 三角形 | 生後2か月以内 |
- 大泉門anterior fontanelle大泉門（anterior fontanelle）anterior fontanelle（大泉門）は左右の前頭骨frontal bone前頭骨（frontal bone）frontal bone（前頭骨）・頭頂骨parietal頭頂骨（parietal）parietal（頭頂骨）の間で、冠状縫合coronal suture冠状縫合（coronal suture）coronal suture（冠状縫合）・矢状縫合sagittal suture矢状縫合（sagittal suture）sagittal suture（矢状縫合）・前頭縫合が接する部位にある。
- 小泉門posterior fontanelle小泉門（posterior fontanelle）posterior fontanelle（小泉門）は左右の頭頂骨parietal頭頂骨（parietal）parietal（頭頂骨）と後頭骨occipital後頭骨（occipital）occipital（後頭骨）の間で、矢状縫合sagittal suture矢状縫合（sagittal suture）sagittal suture（矢状縫合）とラムダ縫合lambdoid sutureラムダ縫合（lambdoid suture）lambdoid suture（ラムダ縫合）が接する部位にある。
触診所見の解釈：
| 所見 | 示唆する病態 |
|---|---|
| 安静・直立位でも膨隆または持続的に緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満） | 頭蓋内圧亢進、髄膜炎など。正常な拍動だけでは異常としない |
| 陥凹・沈下 | 脱水、栄養失調 |
| 頭頂部apex頂部（apex）apex（頂部）のバネ様の圧縮性craniotabes圧縮性（craniotabes）craniotabes（圧縮性） | くる病（ビタミンD欠乏）、梅毒 |
排泄
- 初回排尿：生後24時間以内
- 初回胎便（黒緑色でタール状tarryタール状（tarry）tarry（タール状）の便）：生後48時間以内
新生児黄疸
- ビタミンD欠乏によるくる病、梅毒などと異なり、新生児黄疸neonatal jaundice新生児黄疸（neonatal jaundice）neonatal jaundice（新生児黄疸）は生理的にも起こりうる：胎児ヘモグロビンfetal hemoglobin (HbF)胎児ヘモグロビン（fetal hemoglobin (HbF)）fetal hemoglobin (HbF)（胎児ヘモグロビン）の溶血と肝機能未熟による非抱合型ビリルビンUnconjugated bilirubin非抱合型ビリルビン（Unconjugated bilirubin）Unconjugated bilirubin（非抱合型ビリルビン）の上昇。
- 通常は生後2〜8日に出現する。生後24時間以内の黄疸は病的であり、精査を要する。
生後早期のケア
- ビタミンK欠乏性出血vitamin K deficiency bleeding, VKDB欠乏性出血（vitamin K deficiency bleeding, VKDB）vitamin K deficiency bleeding, VKDB（欠乏性出血）予防は、出生後6時間以内のビタミンK筋注が標準である。経口レジメンは国により採用されるが、吸収と完遂completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)）completion (of a treatment course)（完遂）性の問題があるため施設・国の指針に従う
- ビタミンD補充は、地域の栄養・公衆衛生public health公衆衛生（public health）public health（公衆衛生）指針に沿って開始する
- 新生児眼炎予防ocular prophylaxis新生児眼炎予防（ocular prophylaxis）ocular prophylaxis（新生児眼炎予防）は対象薬と実施方針が国ごとに異なり、2.5%ポビドンヨードpovidone iodineポビドンヨード（povidone iodine）povidone iodine（ポビドンヨード）を普遍的標準とはみなさない。母体STIスクリーニングと地域プロトコルlocal protocol地域プロトコル（local protocol）local protocol（地域プロトコル）を確認する
- BCGを出生時に接種するかは結核疫学と各国の予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）制度に依存する
- 低血糖・高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）のモニタリング
Apgarスコア
出生後1分・5分に評価する標準化された新生児評価法。5項目をそれぞれ0〜2点で採点する（APGAR：Appearance・Pulse・Grimace・Activity・Respiration）。
| 指標 | 0点 | 1点 | 2点 |
|---|---|---|---|
| Activity（筋緊張） | 弛緩 | 四肢を軽度屈曲 | 活発な運動 |
| Pulse（心拍） | 触知なし | 100回/分未満 | 100回/分以上 |
| Grimace（反射性刺激反応） | 反応なし | 顔をしかめる | 咳・くしゃみ・啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）・刺激からの逃避escape逃避（escape）escape（逃避） |
| 外観（皮膚色） | 全身チアノーゼ・蒼白 | 体幹ピンク・四肢チアノーゼacrocyanosis四肢チアノーゼ（acrocyanosis）acrocyanosis（四肢チアノーゼ） | 全身ピンク |
| Respiration（呼吸） | 無呼吸 | 緩徐・不規則 | 力強い啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣） |
| スコア | 評価 |
|---|---|
| 7〜10 | 良好 |
| 4〜6 | 中等度異常 |
| 0〜3 | 低値 |
⚠️ ApgarスコアApgar scoreApgarスコア（Apgar score）Apgar score（Apgarスコア）は出生直後の状態と蘇生への反応を記録する指標であり、初期蘇生initial resuscitation初期蘇生（initial resuscitation）initial resuscitation（初期蘇生）の要否・手順を決めるために待って採点するものではない。5分値が7未満なら20分まで5分ごとに再評価するが、単独で仮死を診断したり個人の神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）予後を予測したりはできない。
まとめ
- 新生児初期ケアでは保温・乾燥・刺激と呼吸/心拍評価を行い、必要なら生後60秒以内に換気を開始する。Apgarは蘇生と並行して記録する。
- 体重・身長・頭囲head circumference頭囲（head circumference）head circumference（頭囲）・バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）には年齢相応の基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）があり、逸脱の解釈には年齢を考慮する。
- 原始反射primitive reflex原始反射（primitive reflex）primitive reflex（原始反射）は月齢ごとに出現・消失する時期が決まっており、消失すべき時期を過ぎた残存や、逆に本来ない時期の欠如は中枢神経系異常を示唆しうる（Babinski反射は乳児期には生理的）。
- 大泉門anterior fontanelle大泉門（anterior fontanelle）anterior fontanelle（大泉門）の緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）は頭蓋内圧亢進を、陥凹は脱水・栄養失調を、bony compressibility（craniotabes）はくる病・梅毒を示唆する。
- ApgarスコアApgar scoreApgarスコア（Apgar score）Apgar score（Apgarスコア）は5項目×0〜2点で出生後の状態を記録するが、蘇生開始の判断や個人の長期予後予測prognostic予後予測（prognostic）prognostic（予後予測）には用いない。