Pediatrics · 35

糖尿病、糖尿病性ケトアシドーシスの治療

Diabetes mellitus. Treatment of diabetic ketoacidosis

前提：正常: インスリン分泌とその調節。糖尿病。脂肪酸の酸化；ケトン体

🧠 全体像：小児1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus：T1DM）は自己免疫性β細胞破壊HLA-DR3/DR4細胞破壊（HLA-DR3/DR4）HLA-DR3/DR4（細胞破壊）による絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）インスリン欠乏absolute deficiencyインスリン欠乏（absolute deficiency）absolute deficiency（インスリン欠乏）が主体で、糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）は高血糖、ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）、代謝性アシドーシスを伴う救急病態である。DKAでは輸液、持続静注インスリン、K補正を段階的に行い、血糖値だけでなくケトアシドーシスketoacidosisケトアシドーシス（ketoacidosis）ketoacidosis（ケトアシドーシス）消失まで治療する。

1型糖尿病

症状と診断

多尿、口渇、多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）、夜尿nocturnal enuresis夜尿（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿）/二次性遺尿、体重減少、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、視力ぼやけ、反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）が手掛かり。以下のいずれかで診断し、明白な高血糖症状または高血糖クリーゼhyperglycemic crisis高血糖クリーゼ（hyperglycemic crisis）hyperglycemic crisis（高血糖クリーゼ）がなければ原則として別日に確認する。

検査	糖尿病域
空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）	7.0 mmol/L（126 mg/dL）以上
75 g OGTT 2時間値	11.1 mmol/L（200 mg/dL）以上。小児は1.75 g/kg、最大75 g
随時血糖random plasma glucose随時血糖（random plasma glucose）random plasma glucose（随時血糖）	11.1 mmol/L以上＋典型症状/高血糖クリーゼhyperglycemic crisis高血糖クリーゼ（hyperglycemic crisis）hyperglycemic crisis（高血糖クリーゼ）
HbA1c	6.5%以上（標準化法）

症状が明白で血糖・ケトンが高い児にOGTTを行わない。膵島自己抗体islet autoantibodies膵島自己抗体（islet autoantibodies）islet autoantibodies（膵島自己抗体）、Cペプチド、家族歴、臨床像で病型を評価する。

平時の治療

基礎・追加インスリンbolus (prandial) insulin追加インスリン（bolus (prandial) insulin）bolus (prandial) insulin（追加インスリン）療法またはインスリンポンプ、持続血糖モニターcontinuous glucose monitor (CGM)持続血糖モニター（continuous glucose monitor (CGM)）continuous glucose monitor (CGM)（持続血糖モニター）、食事・運動・低血糖対策、シックデイルールsick-day ruleシックデイルール（sick-day rule）sick-day rule（シックデイルール）、心理社会的支援psychosocial support心理社会的支援（psychosocial support）psychosocial support（心理社会的支援）を統合する。HbA1c目標は年齢、重症低血糖、技術利用、本人・家族状況に応じ個別化する。

糖尿病性ケトアシドーシス

診断

以下3要素を満たす。

血糖 11 mmol/L（約200 mg/dL）超
静脈血pH 7.30未満またはHCO₃⁻ 18 mmol/L未満
β-ヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrateβ-ヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate）beta-hydroxybutyrate（β-ヒドロキシ酪酸） 3 mmol/L以上または中等度〜高度尿ケトンurine ketones尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン）

腹痛、嘔吐、脱水、Kussmaul呼吸Kussmaul respirationKussmaul呼吸（Kussmaul respiration）Kussmaul respiration（Kussmaul呼吸）、アセトン臭acetone breathアセトン臭（acetone breath）acetone breath（アセトン臭）、意識変容を呈する。見かけの血清Kが正常/高値でも全身Kは欠乏している。

脱水の臨床評価

程度	主な所見
軽度（約3〜5%）	意識・脈拍・血圧・CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）は概ね正常、尿量は正常〜減少
中等度（約6〜10%）	易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）/傾眠、頻脈、末梢脈低下、CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）延長、頻呼吸、眼窩・大泉門anterior fontanelle大泉門（anterior fontanelle）anterior fontanelle（大泉門）陥凹、尿量低下reduced urine output尿量低下（reduced urine output）reduced urine output（尿量低下）
重度（10%超）	意識変容、微弱脈、低血圧、著明なCRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）延長、深大呼吸、涙消失、乏尿/無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）

DKAでは臨床的脱水率推定が不正確なため、循環、尿量、Na推移、体重と反復診察で補正する。100/50/20 mL/kg法は通常の1日維持輸液計算法で、DKAの不足量補充計画そのものではない。

治療

小児DKAに習熟したチームで行い、時刻ごとの輸液・インスリン・K・検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）を記録する。

flowchart TD
    A["ABCDE・体重・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・採血"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>を開始"]
    B --> C{"ショックか"}
    C -->|"はい"| D["10〜20 mL/kg<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bolus'>ボーラス</span>後再評価"]
    C -->|"いいえ"| E["維持＋不足量を24〜48時間で補充"]
    D --> E
    E --> F["約1時間後：インスリン0.05〜0.1 U/kg/時"]
    F --> G["Kを血清値・尿量に応じ補充"]
    G --> H["血糖低下時にブドウ糖追加しインスリン継続"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketoacidosis'>ケトアシドーシス</span>消失後に皮下注へ移行"]

実践ポイント

輸液：等張食塩液isotonic saline等張食塩液（isotonic saline）isotonic saline（等張食塩液）または平衡晶質液balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液）を用いる。ショック時のみ10〜20 mL/kgを速やかに投与し再評価。非ショックでは維持＋推定不足量を通常24〜48時間で補う。選択した施設プロトコルを一貫して用いる。
インスリン：初期輸液開始約1時間後に0.05〜0.1 U/kg/時の持続静注。静注ボーラスIV bolus静注ボーラス（IV bolus）IV bolus（静注ボーラス）は行わない。
K：低Kならインスリン前にK補正を優先する。尿排出と血清Kを確認し、通常は輸液へKを加える。高Kでも低下を予測して頻回監視する。
ブドウ糖：血糖が約14〜17 mmol/Lまで低下、または低下が速い時点で5%糖を加え、必要なら10%以上へ増量する。血糖正常化後もケトン消失までインスリンを続ける。
モニター：神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）・バイタル・血糖を少なくとも毎時、電解質、静脈血ガス、尿量、β-ヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrateβ-ヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate）beta-hydroxybutyrate（β-ヒドロキシ酪酸）を2〜4時間ごとに評価する。補正Nacorrected sodium補正Na（corrected sodium）corrected sodium（補正Na）の推移も追う。
重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）：心停止切迫の重症高K血症や生命を脅かす極端な酸血症など例外を除き投与しない。

脳障害

頭痛、反復嘔吐、徐脈、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、意識低下、脳神経異常、酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度）低下を認めたら、画像を待たずマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）または高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）を投与し、輸液を見直してPICUへ連絡する。単純に「急速輸液だけ」が原因ではなく、DKA病態そのものと複数因子が関与する。

皮下注インスリンへは、臨床的改善、経口摂取可能、pH/HCO₃⁻・ケトン改善を確認して移行し、持続静注との重複時間を設ける。

まとめ

症状を伴う随時血糖random plasma glucose随時血糖（random plasma glucose）random plasma glucose（随時血糖）11.1 mmol/L以上は、二度の検査やOGTTを待たず診断しうる。
DKAは高血糖だけでなくケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）＋アシドーシスで診断する。
初期輸液約1時間後にインスリン持続静注を開始し、ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）は行わない。
血糖が下がったら糖を追加してインスリンを継続し、ケトアシドーシスketoacidosisケトアシドーシス（ketoacidosis）ketoacidosis（ケトアシドーシス）消失を治療終点endpoint終点（endpoint）endpoint（終点）とする。
脳障害徴候は画像を待たず治療する。