先天性副腎過形成

🧠 全体像：先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）は副腎ステロイド合成酵素steroidogenic enzymeステロイド合成酵素（steroidogenic enzyme）steroidogenic enzyme（ステロイド合成酵素）の常染色体潜性autosomal recessive常染色体潜性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体潜性）遺伝性障害群で、多くは21水酸化酵素欠損症21-hydroxylase deficiency21水酸化酵素欠損症（21-hydroxylase deficiency）21-hydroxylase deficiency（21水酸化酵素欠損症）である。コルチゾール低下によるACTH上昇と、合成経路の遮断部位に応じたアルドステロン・アンドロゲン・DOCの過不足を読む。塩喪失型salt-wasting form塩喪失型（salt-wasting form）salt-wasting form（塩喪失型）では外性器所見が乏しい46,XY児も副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）を起こしうる。

病態

flowchart TD
    A["コレステロール"] --> B["副腎ステロイド前駆体"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mineralocorticoid'>鉱質コルチコイド</span>経路"]
    B --> D["コルチゾール経路"]
    B --> E["アンドロゲン経路"]
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='21-hydroxylase deficiency'>21水酸化酵素欠損</span>"] --> G["コルチゾール↓・アルドステロン↓<br>アンドロゲン↑"]
    H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='11β-hydroxylase deficiency'>11β水酸化酵素欠損</span>"] --> I["コルチゾール↓・DOC↑<br>アンドロゲン↑"]
    J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='17α-hydroxylase deficiency'>17α水酸化酵素欠損</span>"] --> K["コルチゾール↓・DOC↑<br>性ステロイド↓"]

コルチゾール低下により負のフィードバックが減り、ACTH上昇、副腎過形成、遮断部位より上流の前駆体蓄積を生じる。

主要病型の比較

「女性/男性仮性半陰陽pseudohermaphroditism (older term, now replaced by differences of sex development/DSD)仮性半陰陽（pseudohermaphroditism (older term, now replaced by differences of sex development/DSD)）pseudohermaphroditism (older term, now replaced by differences of sex development/DSD)（仮性半陰陽）」ではなく、染色体核型karyotype染色体核型（karyotype）karyotype（染色体核型）と具体的所見（46,XX外性器男性化virilization of the external genitalia外性器男性化（virilization of the external genitalia）virilization of the external genitalia（外性器男性化）、46,XY不完全男性化）で記述する。

発見の手掛かり

コルチゾール欠乏では低血糖、体重増加不良、嘔吐・脱水を来し、ACTH過剰による皮膚・粘膜の色素沈着を伴うことがある。古典型classic form古典型（classic form）classic form（古典型）21水酸化酵素欠損21-hydroxylase deficiency21水酸化酵素欠損（21-hydroxylase deficiency）21-hydroxylase deficiency（21水酸化酵素欠損）の塩喪失型salt-wasting form塩喪失型（salt-wasting form）salt-wasting form（塩喪失型）は、生後数週に低Na・高K、循環不全として顕在化しうる。46,XX児では出生時外性器男性化virilization of the external genitalia外性器男性化（virilization of the external genitalia）virilization of the external genitalia（外性器男性化）が診断の契機になりやすい一方、46,XY児では外性器から気づけず、クリーゼが初発となりうる。

診断

• 新生児スクリーニングnewborn screening新生児スクリーニング（newborn screening）newborn screening（新生児スクリーニング）：乾燥血液の17-ヒドロキシプロゲステロン17-hydroxyprogesterone (17-OHP)17-ヒドロキシプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone (17-OHP)）17-hydroxyprogesterone (17-OHP)（17-ヒドロキシプロゲステロン）。早産・ストレスで偽陽性、軽症で偽陰性がある。
• 確認：血清17-OHP、電解質、血糖、コルチゾール、ACTH、レニン、アルドステロン、アンドロゲン。境界例ではACTH刺激後の副腎ステロイドプロファイル。
• 遺伝学的検査は病型確認と遺伝カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）を補助する。
• 外性器の多様性がある新生児では、性別決定を急がず、小児内分泌、泌尿器/外科、遺伝、心理社会チームで評価する。

治療

維持療法

• 成長期の古典型classic form古典型（classic form）classic form（古典型）CAH：ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）でコルチゾール補充とACTH/アンドロゲン過剰androgen excess (hyperandrogenism)アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)）androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰）を抑える。
• 古典型classic form古典型（classic form）classic form（古典型）21水酸化酵素欠損21-hydroxylase deficiency21水酸化酵素欠損（21-hydroxylase deficiency）21-hydroxylase deficiency（21水酸化酵素欠損）：フルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）を追加し、新生児・乳児期には食塩補充を行う。
• 身長、体重、成長速度growth velocity成長速度（growth velocity）growth velocity（成長速度）、血圧、骨年齢bone age骨年齢（bone age）bone age（骨年齢）、電解質、レニン、17-OHP/アンドロゲンを追跡する。過量グルココルチコイドによる成長抑制と、過少治療による早熟・骨年齢促進advanced bone age骨年齢促進（advanced bone age）advanced bone age（骨年齢促進）の双方を避ける。
• 11β/17α欠損の高血圧・性腺機能管理は専門医が病態に応じて行い、スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）を全例へ機械的に投与しない。

ストレス投与と副腎クリーゼ

38.5℃超の発熱、脱水を伴う胃腸炎、大手術、重症外傷severe trauma重症外傷（severe trauma）severe trauma（重症外傷）ではグルココルチコイドを増量する。本人・家族へシックデイルールsick-day ruleシックデイルール（sick-day rule）sick-day rule（シックデイルール）、筋注ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）、医療アラート携帯を教育する。日常の心理的ストレスや軽い運動だけで増量しない。

副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）（嘔吐、脱水、低血圧、低血糖、低Na/高K）を疑えば採血結果を待たず、ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を直ちに静注/筋注し、等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）、低血糖補正、高K治療を行う。小児の初回量は体表面積body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積）または年齢別の救急プロトコルを用いる。

まとめ

• CAHは遮断部位からコルチゾール、アルドステロン/DOC、性ステロイドの方向を読む。
• 21水酸化酵素欠損21-hydroxylase deficiency21水酸化酵素欠損（21-hydroxylase deficiency）21-hydroxylase deficiency（21水酸化酵素欠損）は低血圧・塩喪失＋アンドロゲン過剰androgen excess (hyperandrogenism)アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)）androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰）、11β欠損は高血圧＋アンドロゲン過剰androgen excess (hyperandrogenism)アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)）androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰）、17α欠損は高血圧＋性ステロイド低下。
• 低血糖、体重増加不良、嘔吐・脱水、色素沈着はコルチゾール欠乏・ACTH過剰を示す手掛かりとなる。
• 新生児スクリーニングnewborn screening新生児スクリーニング（newborn screening）newborn screening（新生児スクリーニング）は17-OHPで、電解質・レニン・ステロイドプロファイルで確認する。
• 発熱・嘔吐・手術時のストレス投与と、クリーゼ時の即時ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）が救命の要点である。