Pediatrics · 40
思春期成長・性成熟の異常
Disorders of pubertal growth and sexual maturation
🧠 全体像：思春期は、視床下部―下垂体―性腺軸gonadal axis性腺軸（gonadal axis）gonadal axis（性腺軸）の再活性化によって二次性徴secondary sex characteristics二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴）と成長スパートが進む。評価では年齢だけでなく、Tanner段階の進行速度、成長速度growth velocity成長速度（growth velocity）growth velocity（成長速度）、骨年齢bone age骨年齢（bone age）bone age（骨年齢）、LH/FSHと性ステロイドを組み合わせ、中枢性・末梢性・正常変異を区別する。
正常な思春期
HPG軸
flowchart TD
A["視床下部：GnRHの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile secretion'>拍動性分泌</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>：LH・FSH"]
B --> C["性腺：エストラジオール／テストステロン"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary sex characteristics'>二次性徴</span>・成長スパート・骨成熟"]- 女児の最初の徴候は通常、乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）。初経menarche初経（menarche）menarche（初経）はその約2〜3年後に起こる。
- 男児の最初の徴候は精巣容量増大（おおむね4 mL以上または長径2.5 cm以上）。陰茎増大や声変わりは後から進む。
- 成長スパートは女児で早く、男児で遅い。性ステロイドは初期に成長を促進し、最終的には骨端線閉鎖epiphyseal closure骨端線閉鎖（epiphyseal closure）epiphyseal closure（骨端線閉鎖）を進める。
Tanner段階
| 系統 | 第1段階 | 第2段階 | 第3段階 | 第4段階 | 第5段階 |
|---|---|---|---|---|---|
| 女児乳房（B） | 思春期前 | 乳房芽breast bud乳房芽（breast bud）breast bud（乳房芽）、乳輪areola乳輪（areola）areola（乳輪）拡大 | 乳房・乳輪areola乳輪（areola）areola（乳輪）がさらに増大 | 乳輪areola乳輪（areola）areola（乳輪）・乳頭が二次隆起 | 成人型となり二次隆起が消える |
| 男児外性器（G） | 思春期前 | 精巣・陰嚢増大 | 陰茎が主に長くなる | 陰茎が太くなり亀頭発達、陰嚢色素沈着 | 成人型 |
| 陰毛pubic hair陰毛（pubic hair）pubic hair（陰毛）（PH） | なし | 少量・淡い毛 | 粗く濃い巻毛が恥骨上へ拡大 | 成人型に近いが範囲は狭い | 成人型の量・逆三角形分布 |
図式の外観だけでなく、同一診察者による経時的変化serial change経時的変化（serial change）serial change（経時的変化）と成長速度growth velocity成長速度（growth velocity）growth velocity（成長速度）を重視する。乳房の脂肪沈着と真の腺組織は触診で区別する。一部の図譜は陰毛pubic hair陰毛（pubic hair）pubic hair（陰毛）が大腿内側inner thigh大腿内側（inner thigh）inner thigh（大腿内側）へ広がる状態をPH6と別記するが、標準的なsexual maturity ratingは第1〜5段階で記録する。
思春期早発症
女児8歳未満、男児9歳未満に二次性徴secondary sex characteristics二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴）が出現した場合を目安とする。孤立性乳房早期発育や副腎皮質性思春期早発premature adrenarche副腎皮質性思春期早発（premature adrenarche）premature adrenarche（副腎皮質性思春期早発）など正常変異もあるが、急速進行、成長加速、骨年齢促進advanced bone age骨年齢促進（advanced bone age）advanced bone age（骨年齢促進）は精査対象。
| 項目 | 中枢性（GnRH依存性） | 末梢性（GnRH非依存性） |
|---|---|---|
| 機序 | HPG軸の早期活性化 | 性腺・副腎・腫瘍・外因性ホルモンexogenous hormone外因性ホルモン（exogenous hormone）exogenous hormone（外因性ホルモン）などから性ステロイド産生 |
| 性徴 | 通常は生物学的性に一致し、順序もおおむね正常 | 同性／異性方向、順序が不均衡なことがある |
| LH | 高感度基礎LHが思春期域、またはGnRH刺激で思春期型反応 | 基礎・刺激後LHが抑制／思春期前域 |
| 原因例 | 女児は特発性が多い。CNS病変、放射線、遺伝性 | 先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）、McCune–Albright症候群、性腺・副腎腫瘍kidney tumors腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍）、hCG産生腫瘍（男児）、外因性ホルモンexogenous hormone外因性ホルモン（exogenous hormone）exogenous hormone（外因性ホルモン） |
評価と治療
- 発症時期、進行速度、薬剤・ホルモン曝露、神経症状を確認し、Tanner段階と成長速度growth velocity成長速度（growth velocity）growth velocity（成長速度）を評価する。
- 骨年齢bone age骨年齢（bone age）bone age（骨年齢）、基礎LH/FSH、エストラジオールまたはテストステロンを測定し、必要ならGnRH/GnRH作動薬刺激試験を行う。
- 末梢性が疑われれば17-OHP、DHEAS、hCG、甲状腺機能、骨盤・精巣・副腎画像を病像に応じて選ぶ。
- 中枢性では脳MRIbrain MRI脳MRI（brain MRI）brain MRI（脳MRI）を、神経症状・急速進行・低年齢発症で重視する。古典的には全男児と6歳未満女児で強く検討するが、近年の指針では無症候の6〜8歳女児および8〜9歳男児への一律のMRIは推奨されず、個別判断とされる。
進行性中枢性思春期早発症precocious puberty思春期早発症（precocious puberty）precocious puberty（思春期早発症）では長時間作用型GnRH作動薬によりHPG軸を抑制し、成人身長と心理社会的social社会的（social）social（社会的）利益を個別評価する。末梢性は原因治療が中心で、先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）には不足するグルココルチコイド±ミネラルコルチコイドmineralocorticoidミネラルコルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（ミネラルコルチコイド）を補充する。
思春期遅発
| 対象 | 実用的な定義 |
|---|---|
| 女児 | 13歳までに乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）なし、15歳までに初経menarche初経（menarche）menarche（初経）なし、または乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）開始から3年以上初経menarche初経（menarche）menarche（初経）なし |
| 男児 | 14歳までに精巣容量増大なし |
原因
- 体質性成長・思春期遅延constitutional delay of growth and puberty (CDGP)体質性成長・思春期遅延（constitutional delay of growth and puberty (CDGP)）constitutional delay of growth and puberty (CDGP)（体質性成長・思春期遅延）：最も多い。低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）、骨年齢bone age骨年齢（bone age）bone age（骨年齢）遅延、家族歴を伴い、自然に進行することが多い。
- 低ゴナドトロピン性性腺機能低下症hypogonadotropic hypogonadism低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（hypogonadotropic hypogonadism）hypogonadotropic hypogonadism（低ゴナドトロピン性性腺機能低下症）：低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、過度な運動、慢性疾患、下垂体・視床下部疾患、Kallmann症候群Kallmann syndromeKallmann症候群（Kallmann syndrome）Kallmann syndrome（Kallmann症候群）など。
- 高ゴナドトロピン性性腺機能低下症hypergonadotropic hypogonadism高ゴナドトロピン性性腺機能低下症（hypergonadotropic hypogonadism）hypergonadotropic hypogonadism（高ゴナドトロピン性性腺機能低下症）：Turner症候群、Klinefelter症候群Klinefelter syndromeKlinefelter症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（Klinefelter症候群）、性腺形成異常gonadal dysgenesis性腺形成異常（gonadal dysgenesis）gonadal dysgenesis（性腺形成異常）、化学療法・放射線後など。
診断
成長曲線growth chart成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線）、栄養、運動、嗅覚、頭痛・視野、慢性疾患、家族歴を確認し、Tanner段階、精巣容量、身体比率、症候性所見を診察する。骨年齢bone age骨年齢（bone age）bone age（骨年齢）、LH/FSH、性ステロイド、TSH/FT4、プロラクチン、CBC・炎症・肝腎機能などを選択し、必要に応じて核型、遺伝学的検査、脳MRIbrain MRI脳MRI（brain MRI）brain MRI（脳MRI）を行う。
治療は栄養・慢性疾患などの原因是正が基本。心理的負担が強い体質性遅延では短期低用量性ステロイド、永続的性腺機能低下hypogonadism性腺機能低下（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下）では段階的な性ホルモン補充を小児内分泌科で行い、骨量・成長・生殖機能を長期管理する。
まとめ
- Tanner段階は静止画の暗記ではなく、成長速度growth velocity成長速度（growth velocity）growth velocity（成長速度）と経時的serial経時的（serial）serial（経時的）進行を併せて読む。
- 早発early早発（early）early（早発）症は中枢性と末梢性をLH反応と原因検索で区別する。
- 遅発の基準は女児の乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）・初経menarche初経（menarche）menarche（初経）、男児の精巣容量増大で判断する。
- 治療の目的は二次性徴secondary sex characteristics二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴）だけでなく、成人身長、骨量、心理社会面、原疾患の安全管理である。