小児糖尿病と高血糖

🧠 全体像：小児1型糖尿病は自己免疫性β細胞破壊HLA-DR3/DR4細胞破壊（HLA-DR3/DR4）HLA-DR3/DR4（細胞破壊）による絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）インスリン欠乏absolute deficiencyインスリン欠乏（absolute deficiency）absolute deficiency（インスリン欠乏）である。多尿・口渇・体重減少を見逃さず、嘔吐や深い呼吸を伴えば糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）（diabetic ketoacidosis：DKA）として緊急対応する。

1型糖尿病

遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）と環境因子を背景に膵β細胞pancreatic beta cell膵β細胞（pancreatic beta cell）pancreatic beta cell（膵β細胞）が破壊される。2種類以上の膵島自己抗体islet autoantibodies膵島自己抗体（islet autoantibodies）islet autoantibodies（膵島自己抗体）があり正常血糖なら第1期、血糖異常dysglycemia血糖異常（dysglycemia）dysglycemia（血糖異常）を伴うが無症状なら第2期、臨床的糖尿病となれば第3期と整理する。

症状と診断

多尿、夜尿nocturnal enuresis夜尿（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿）の再出現、口渇、多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）、体重減少、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、視力ぼやけが典型である。乳幼児ではおむつの重さ、脱水、嘔吐、呼吸異常、意識障害が手掛かりになる。

糖尿病は、典型症状または高血糖クリーゼhyperglycemic crisis高血糖クリーゼ（hyperglycemic crisis）hyperglycemic crisis（高血糖クリーゼ）を伴う随時血糖random plasma glucose随時血糖（random plasma glucose）random plasma glucose（随時血糖）11.1 mmol/L以上、空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）7.0 mmol/L以上、経口糖負荷試験oral glucose tolerance test (OGTT)経口糖負荷試験（oral glucose tolerance test (OGTT)）oral glucose tolerance test (OGTT)（経口糖負荷試験）（oral glucose tolerance test：OGTT、ブドウ糖1.75 g/kg・最大75 g）の2時間値11.1 mmol/L以上、HbA1c 6.5%以上のいずれかで診断する。明白な高血糖がなければ別日の再検で確認する。症状が強い小児に診断目的の糖負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）を行い治療を遅らせない。

長期治療

基礎・追加インスリンbolus (prandial) insulin追加インスリン（bolus (prandial) insulin）bolus (prandial) insulin（追加インスリン）療法または持続皮下インスリン注入continuous subcutaneous insulin infusion, CSII持続皮下インスリン注入（continuous subcutaneous insulin infusion, CSII）continuous subcutaneous insulin infusion, CSII（持続皮下インスリン注入）を用い、持続血糖モニタリングcontinuous glucose monitoring, CGM持続血糖モニタリング（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖モニタリング）、炭水化物量、運動、シックデイルールsick-day ruleシックデイルール（sick-day rule）sick-day rule（シックデイルール）を統合する。本人の年齢と家族の負担に合わせ、低血糖予防、学校での支援、心理社会面を含むチーム医療を行う。HbA1cに加えCGMの目標範囲内時間time in range (TIR)目標範囲内時間（time in range (TIR)）time in range (TIR)（目標範囲内時間）も活用する。

糖尿病性ケトアシドーシス

DKAは高血糖、ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）、代謝性アシドーシスの組合せで、一般に血糖11 mmol/L超、静脈血pH 7.30未満またはHCO3⁻ 18 mmol/L未満、血中βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸）3 mmol/L以上または中等度以上の尿ケトンurine ketones尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン）を用いる。

感染、インスリン中断、ポンプ障害、診断前の進行が誘因となる。脱水、嘔吐、腹痛、アセトン臭acetone breathアセトン臭（acetone breath）acetone breath（アセトン臭）、Kussmaul呼吸Kussmaul respirationKussmaul呼吸（Kussmaul respiration）Kussmaul respiration（Kussmaul呼吸）、意識変容を認める。

flowchart TD
    A["DKA：ABCDEと専門チーム"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>で循環・欠乏を補正"]
    B --> C["約1時間後に持続静注インスリン"]
    C --> D["血糖・ケトン・pH・Na・Kを反復"]
    D --> E["血糖低下後も<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketosis'>ケトーシス</span>消失までインスリン継続"]
    E --> F["ブドウ糖を輸液へ追加"]
    D --> G["頭痛・徐脈・意識低下"]
    G --> H["脳障害を疑い直ちに治療"]

治療原則

• ショックがあれば等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）を迅速投与し再評価する。非ショック例は脱水と維持量maintenance dose維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量）を計算し、急激な変化を避けつつ補正する。
• 輸液開始後に速効型インスリンshort-acting insulin速効型インスリン（short-acting insulin）short-acting insulin（速効型インスリン）を通常0.05～0.1単位/kg/時で持続静注する。初回大量静注は行わない。
• 血糖が低下したらブドウ糖を加え、血糖を保ちながらケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）とアシドーシスが改善するまでインスリンを継続する。
• 血清Kは初期に正常・高値でも総体内量は不足している。尿量とK値を確認して輸液へ補充し、心電図も監視する。
• Naは血糖による希釈を考慮して補正値と推移を見る。重炭酸投与bicarbonate administration重炭酸投与（bicarbonate administration）bicarbonate administration（重炭酸投与）は通常行わない。
• 神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）状態を頻回評価する。脳障害が疑われれば画像を待たず高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）またはマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）で治療する。

脳障害は単純に「輸液が速過ぎたため」と断定できず、重症度や灌流変化など複数因子が関与する。臨床プロトコルに沿った注意深い補液が必要である。

まとめ

• 夜尿nocturnal enuresis夜尿（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿）の再出現と体重減少は小児糖尿病の重要な組合せである。
• DKAでは輸液を開始してから低用量持続インスリンを行い、Kと神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）を監視する。
• 血糖が下がってもケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）が消えるまでインスリンを止めない。