Pediatrics · 3-62

小児の非事故性外傷・身体的虐待

Non-accidental injury in childhood

疾患: 小児虐待・非事故性外傷
症状: 網膜出血

🧠 全体像：非事故性外傷non-accidental injury非事故性外傷（non-accidental injury）non-accidental injury（非事故性外傷）を疑う目的は加害者像を推測することではなく、傷害と発達段階・説明の整合性を評価し、子どもの安全を確保することである。蘇生と外傷治療を優先し、全身診察、正確な記録、隠れた傷害と医学的鑑別の評価を並行する。疑いを「確証がない」として見逃さず、地域の児童保護child protection児童保護（child protection）child protection（児童保護）手順に従う。

疑う手掛かり

領域	警告所見warning警告所見（warning）warning（警告所見）
病歴	発達段階では不可能な受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）、説明の変化、受診遅延、重症度と不釣り合いな軽微機転
皮膚	耳・頸・体幹・殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）・上腕内側など通常の遊びで傷つきにくい部位、形のある皮下出血、乳児にみられるすべての皮下出血
熱傷	明瞭な境界、左右対称の浸漬パターン、手袋/靴下型、器具形状、屈曲部が温存されるパターン
骨	非歩行児の長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）骨折、後方肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）、古典的骨幹端metaphysis骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端）病変、異なる治癒段階の多発骨折
頭部	けいれん、無呼吸、意識障害、説明不能な硬膜下出血subdural hemorrhage硬膜下出血（subdural hemorrhage）subdural hemorrhage（硬膜下出血）・網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）、頭囲head circumference頭囲（head circumference）head circumference（頭囲）急増

額・膝・脛など骨突出部bony prominence骨突出部（bony prominence）bony prominence（骨突出部）の単発皮下出血は活動児に多い。一方、TEN-4-FACFunctional Ambulation CategoryFAC（Functional Ambulation Category）Functional Ambulation Category（FAC）ESpルールは、体幹torso体幹（torso）torso（体幹）、耳、頸部、生後4か月以下の児にみられるあらゆる部位の皮下出血、口腔内小帯frenulum口腔内小帯（frenulum）frenulum（口腔内小帯）、下顎角angle of jaw下顎角（angle of jaw）angle of jaw（下顎角）、頬cheek頬（cheek）cheek（頬）、眼瞼、結膜下subconjunctiva結膜下（subconjunctiva）subconjunctiva（結膜下）、形のある皮下出血（patterned bruising）を対象とし、4歳未満の小児で虐待評価を促すスクリーニング補助である（検証研究で感度95.6%・特異度87.1%）。単独で虐待を診断する基準ではない。

初期対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-accidental injury'>非事故性外傷</span>を疑う"] --> B["ABCDE・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>保護・疼痛/けいれん治療"]
    B --> C["子どもの安全を確保"]
    C --> D["養育者ごとに病歴を聴取・発言を逐語記録"]
    D --> E["衣服を含む全身診察・body map・規定写真"]
    E --> F["隠れた頭部・骨・腹部・眼傷害を評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='child protection'>児童保護</span>チーム・関係機関へ連絡"]

断定的・非難的質問を避け、誰がいつどこで何を見たかを開かれた質問で確認する。
傷の大きさ、色、形、位置をbody mapと写真で記録する。皮下出血の色から受傷日を正確に推定しない。
虐待を疑う状況で子どもを安全確認なく帰宅させず、地域の通告義務・院内施設プロトコルに従う。
同居する乳幼児・きょうだいの安全も児童保護child protection児童保護（child protection）child protection（児童保護）チームと評価する。

虐待性頭部外傷

虐待性頭部外傷abusive head trauma, AHT虐待性頭部外傷（abusive head trauma, AHT）abusive head trauma, AHT（虐待性頭部外傷）はshakingだけでなくimpactや複合機序を含む。回転・加速減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速）力、静脈損傷、低酸素虚血、脳浮腫が重なり、硬膜下出血subdural hemorrhage硬膜下出血（subdural hemorrhage）subdural hemorrhage（硬膜下出血）、脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）損傷、網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）を生じうる。「揺さぶられっ子症候群shaken baby syndrome揺さぶられっ子症候群（shaken baby syndrome）shaken baby syndrome（揺さぶられっ子症候群）」のtriadだけで機序を断定しない。

症状は無呼吸、けいれん、意識低下、傾眠、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、嘔吐、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、緊張した大泉門anterior fontanelle大泉門（anterior fontanelle）anterior fontanelle（大泉門）など非特異的で、外表傷が乏しくても重症脳損傷がありうる。

検査

急性神経症状では頭部CTで出血・骨折を迅速評価し、MRI（diffusion、susceptibilityを含む）で脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）、時期の異なる出血、頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）を詳しく評価する。
2歳以下で身体的虐待physical abuse身体的虐待（physical abuse）physical abuse（身体的虐待）が疑われる場合は全身骨X線サーベイskeletal survey全身骨X線サーベイ（skeletal survey）skeletal survey（全身骨X線サーベイ）（skeletal survey）を行い、初回陰性でも疑いが高ければ2〜3週後の再検を検討する。
経験ある眼科医が散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）眼底診察を行う。網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）のパターンを全身所見と統合する。
CBC、凝固、肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）、リパーゼ、尿、必要時骨代謝Renal Osteodystrophy骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝）・遺伝検査で内臓損傷と医学的鑑別を調べる。

正常な初回CTだけでAHTを否定せず、反対に硬膜下出血subdural hemorrhage硬膜下出血（subdural hemorrhage）subdural hemorrhage（硬膜下出血）や網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）だけで虐待を自動確定しない。出血性疾患bleeding disorder出血性疾患（bleeding disorder）bleeding disorder（出血性疾患）、骨形成不全、代謝疾患、分娩関連所見、事故外傷を専門チームで検討する。

まとめ

受傷説明と発達段階・傷害パターンの不一致が重要で、養育者の属性から判断しない。
安定化、子どもの安全確保、正確な記録、隠れた傷害評価を同時に進める。
AHTはshakingに限定せず、CT、MRI、骨survey、眼底、検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）を統合する。
医学的鑑別を行いながら、地域の児童保護child protection児童保護（child protection）child protection（児童保護）手順へ速やかにつなぐ。