Pediatrics · 3-63

ブドウ球菌感染症と毒素性ショック症候群

Staphylococcal diseases and toxic shock syndrome

前提：病態: 黄色ブドウ球菌外毒素：性状と種類。細菌スーパー抗原化膿レンサ球菌（A群）
疾患: ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群毒素性ショック症候群

🧠 全体像：ブドウ球菌はクラスターclusterクラスター（cluster）cluster（クラスター）を作るGram陽性・カタラーゼ陽性catalase-positiveカタラーゼ陽性（catalase-positive）catalase-positive（カタラーゼ陽性）球菌である。S. aureusはコアグラーゼcoagulaseコアグラーゼ（coagulase）coagulase（コアグラーゼ）陽性で、皮膚軟部組織、骨関節、肺、血流感染bloodstream infection血流感染（bloodstream infection）bloodstream infection（血流感染）と毒素性疾患を起こす。ブドウ球菌性毒素性ショック症候群staphylococcal toxic shock syndrome, TSSブドウ球菌性毒素性ショック症候群（staphylococcal toxic shock syndrome, TSS）staphylococcal toxic shock syndrome, TSS（ブドウ球菌性毒素性ショック症候群）と連鎖球菌性毒素性ショック症候群streptococcal toxic shock syndrome, STSS連鎖球菌性毒素性ショック症候群（streptococcal toxic shock syndrome, STSS）streptococcal toxic shock syndrome, STSS（連鎖球菌性毒素性ショック症候群）はともにショック・多臓器障害を来すが、感染源と抗菌薬選択が異なる。いずれも敗血症として直ちに蘇生、培養、抗菌薬、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）を行う。

菌種と疾患

菌種	微生物学	代表疾患
黄色ブドウ球菌	カタラーゼ陽性catalase-positiveカタラーゼ陽性（catalase-positive）catalase-positive（カタラーゼ陽性）、コアグラーゼcoagulaseコアグラーゼ（coagulase）coagulase（コアグラーゼ）陽性	膿痂疹impetigo膿痂疹（impetigo）impetigo（膿痂疹）、膿瘍、蜂窩織炎、肺炎、菌血症、骨髄炎、化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）、TSS、SSSS、食中毒food poisoning食中毒（food poisoning）food poisoning（食中毒）
S. epidermidis	カタラーゼ陽性catalase-positiveカタラーゼ陽性（catalase-positive）catalase-positive（カタラーゼ陽性）、コアグラーゼcoagulaseコアグラーゼ（coagulase）coagulase（コアグラーゼ）陰性、バイオフィルム形成biofilm formationバイオフィルム形成（biofilm formation）biofilm formation（バイオフィルム形成）	中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル、人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）、短絡、早産児の血流感染bloodstream infection血流感染（bloodstream infection）bloodstream infection（血流感染）
S. saprophyticus	カタラーゼ陽性catalase-positiveカタラーゼ陽性（catalase-positive）catalase-positive（カタラーゼ陽性）、コアグラーゼcoagulaseコアグラーゼ（coagulase）coagulase（コアグラーゼ）陰性	思春期以降の単純性尿路感染uncomplicated urinary tract infection単純性尿路感染（uncomplicated urinary tract infection）uncomplicated urinary tract infection（単純性尿路感染）

すべてのブドウ球菌はカタラーゼ陽性catalase-positiveカタラーゼ陽性（catalase-positive）catalase-positive（カタラーゼ陽性）であり、S. epidermidisとS. saprophyticusをカタラーゼ陰性catalase-negativeカタラーゼ陰性（catalase-negative）catalase-negative（カタラーゼ陰性）とするのは誤りである。

S. aureus感染症

皮膚・深部感染

非水疱性膿痂疹impetigo膿痂疹（impetigo）impetigo（膿痂疹）：蜂蜜色痂皮honey-colored crust蜂蜜色痂皮（honey-colored crust）honey-colored crust（蜂蜜色痂皮）。水疱性膿痂疹impetigo膿痂疹（impetigo）impetigo（膿痂疹）は剥脱毒素exfoliative toxin剥脱毒素（exfoliative toxin）exfoliative toxin（剥脱毒素）による弛緩性水疱flaccid bulla弛緩性水疱（flaccid bulla）flaccid bulla（弛緩性水疱）。
膿瘍：波動を伴う膿貯留で、十分な切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）が治療の中心。重症度とMRSAリスクで抗菌薬を追加する。
蜂窩織炎：真皮深層deep (reticular) dermis真皮深層（deep (reticular) dermis）deep (reticular) dermis（真皮深層）〜皮下の発赤・熱感・疼痛。A群溶連菌hemolytic streptococcus溶連菌（hemolytic streptococcus）hemolytic streptococcus（溶連菌）（GAS）も主要病原体で、膿性/非膿性を区別する。
菌血症、肺炎、骨髄炎、化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）：培養採取後に静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を開始し、膿瘍・感染人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）をコントロールする。

毒素性疾患

疾患	病態・特徴	治療
ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群SSSSブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（SSSS）SSSS（ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群）	剥脱毒素exfoliative toxin剥脱毒素（exfoliative toxin）exfoliative toxin（剥脱毒素）がデスモグレイン1desmoglein 1デスモグレイン1（desmoglein 1）desmoglein 1（デスモグレイン1）を切断。圧痛性紅斑、弛緩性水疱flaccid bulla弛緩性水疱（flaccid bulla）flaccid bulla（弛緩性水疱）、Nikolsky陽性、粘膜は通常保たれる	抗ブドウ球菌性静注薬、輸液、創傷ケア
食中毒food poisoning食中毒（food poisoning）food poisoning（食中毒）	食品中の既成腸管毒素enterotoxin腸管毒素（enterotoxin）enterotoxin（腸管毒素）。摂取後数時間で激しい嘔吐、腹痛、時に下痢	補液・制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐）。抗菌薬は無効
TSS	TSST-1／腸管毒素enterotoxin腸管毒素（enterotoxin）enterotoxin（腸管毒素）によるスーパー抗原superantigenスーパー抗原（superantigen）superantigen（スーパー抗原）反応	ショック治療、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）、抗菌薬＋毒素抑制薬

毒素性ショック症候群

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superantigen'>スーパー抗原</span>産生"] --> B["T細胞を非特異的に大量活性化"]
    B --> C["サイトカイン大量放出"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial damage'>血管内皮障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary leak'>毛細血管漏出</span>"]
    D --> E["血管内容量低下・低血圧"]
    E --> F["腎・肝・肺・中枢神経・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>"]

高熱、びまん性紅斑diffuse erythemaびまん性紅斑（diffuse erythema）diffuse erythema（びまん性紅斑）、粘膜充血、嘔吐/下痢、筋痛に続いて低血圧と多臓器障害を来す。回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）に手掌足底の落屑desquamation落屑（desquamation）desquamation（落屑）がみられることがある。月経用タンポンだけでなく、創傷、熱傷、鼻パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）、術後、皮膚軟部組織感染などが感染源となる。

ブドウ球菌性TSSとSTSS

項目	ブドウ球菌性TSS	連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）性TSS
菌	毒素産生S. aureus	侵襲性GAS（S. pyogenes）
菌血症	ないことが多い	よく伴う
感染源	タンポン、創、パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）、皮膚／粘膜	壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎）、深部軟部組織、水痘後など
感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）	タンポン／パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）／異物除去、創デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）	緊急外科デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）がしばしば必須
確定後の抗菌薬	MSSAなら抗ブドウ球菌性βラクタム系薬＋クリンダマイシンなど	ペニシリン＋クリンダマイシン

緊急治療

敗血症の施設プロトコルに沿って酸素化、血管アクセスvascular access血管アクセス（vascular access）vascular access（血管アクセス）、培養、乳酸、臓器機能を評価する。
平衡晶質液balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液）を少量ずつ投与し頻回再評価し、輸液不応性ショックでは早期に昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）を開始する。
初期はMRSAとGASをカバーする静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）にクリンダマイシンなど毒素産生抑制薬を組み合わせ、培養で狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。
タンポン・パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）・感染人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）を除去し、膿瘍や壊死組織を緊急ドレナージemergency biliary drainage緊急ドレナージ（emergency biliary drainage）emergency biliary drainage（緊急ドレナージ）／デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）する。
重症難治例ではIVIGを専門家expert専門家（expert）expert（専門家）と検討できるが、有効性は確立していない。

まとめ

ブドウ球菌は全菌種カタラーゼ陽性catalase-positiveカタラーゼ陽性（catalase-positive）catalase-positive（カタラーゼ陽性）で、S. aureusはコアグラーゼcoagulaseコアグラーゼ（coagulase）coagulase（コアグラーゼ）陽性である。
膿瘍は排膿、骨関節/血流感染bloodstream infection血流感染（bloodstream infection）bloodstream infection（血流感染）は培養・静注薬・コントロールが中心である。
TSSはスーパー抗原superantigenスーパー抗原（superantigen）superantigen（スーパー抗原）による毛細血管漏出capillary leak毛細血管漏出（capillary leak）capillary leak（毛細血管漏出）からショック・多臓器障害へ急速に進む。
ブドウ球菌性TSSとSTSSを区別しつつ、初期は敗血症治療と毒素抑制を遅らせない。