流行性・パンデミックを起こしうる急性呼吸器疾患の院内感染対策（トリアージ・隔離・搬送・検体・医療従事者の管理・退院）

🧠 全体像：流行やパンデミック pandemic パンデミック（pandemic） pandemic（パンデミック） を起こしうる急性呼吸器疾患の院内対策は、「疑う→先に分ける→報告する→診断で調整する」の流れで動く。入口（トリアージtriageトリアージ（triage）triage（トリアージ））で発熱と呼吸器症状の患者にマスクと距離をとらせ、疫学的・臨床的な手がかりがあれば隔離と PPE を上げて公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 当局へ報告し、診断が付いたら感染力のある期間だけ対策を維持する。患者だけでなく、搬送・検体・面会者・医療従事者・退院後の家庭まで一続きの計画として考える。

この領域の「版」に注意する

この領域の国際的な骨格は、WHO の「流行性・パンデミックpandemic パンデミック（pandemic）pandemic（パンデミック） を起こしうる急性呼吸器感染症 acute respiratory infection 急性呼吸器感染症（acute respiratory infection） acute respiratory infection（急性呼吸器感染症） の保健医療 health sciences 保健医療（health sciences） health sciences（保健医療） 施設での感染予防管理」の2014年版に基づく。WHO はこの指針を GRADE の手順で更新中で、2026年11月時点で新しい版は公表されていない¹。さらに次の2点が、2014年版の整理に影響している。

• 飛沫respiratory droplets 飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫） と空気の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） は見直しが進んでいる。 WHO は2024年に「空気を介する」を包括語とし、近距離でも遠距離でも吸い込まれる空気感染 airborne transmission 空気感染（airborne transmission） airborne transmission（空気感染） （吸入）と、近くの粘膜に直接付く直接沈着に分けた。粒子の大きさに単一の境界は設けない²。
• COVID-19 の経験で、病原体別の防護具の水準が具体化した。 現行の米国 CDC の記載では、COVID-19 は単室、職員にガウン・手袋・眼の防護・N95 以上、エアロゾル発生手技aerosol-generating procedure エアロゾル発生手技（aerosol-generating procedure）aerosol-generating procedure（エアロゾル発生手技） では可能なら空気感染隔離室 airborne infection isolation room 空気感染隔離室（airborne infection isolation room） airborne infection isolation room（空気感染隔離室） とされる³。

以下は、この枠組みの構造（何をどの順で考えるか）を2014年版の整理で示し、病原体別の水準は現行の指針で補う。標準予防策standard precautions標準予防策（standard precautions）standard precautions（標準予防策）・手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）・手袋・伝播経路別予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） の中身は標準予防策standard precautions標準予防策（standard precautions）standard precautions（標準予防策）・伝播経路別予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） と医療器具関連感染 device-associated infection医療器具関連感染（device-associated infection） device-associated infection（医療器具関連感染）が正本である。

院内の予防計画の構成

💡 PPE は最後の砦である。 管理的対策administrative controls 管理的対策（administrative controls）administrative controls（管理的対策） （先に分ける・減らす）と工学的対策 engineering controls 工学的対策（engineering controls） engineering controls（工学的対策） （換気・隔離室）が土台で、PPE はその上に重ねる。

疑う手がかり

病名ごとの症例定義 case definition 症例定義（case definition） case definition（症例定義） は異なるが、一般的な手がかりは次の2つにまとめられる。

トリアージから診断の再確認まで

flowchart TD
    A["急性発熱性呼吸器疾患の患者が受診"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triage'>トリアージ</span>で基本対策<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hand hygiene'>手指衛生</span>・サージカルマスク・眼の防護（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory droplets'>飛沫</span>の恐れ）<br>患者に咳エチケット・可能なら他者から1m以上離す"]
    B --> C{"疫学的・臨床的な手がかりがあるか"}
    C -->|"ない"| D["通常の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='standard precautions'>標準予防策</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='droplet precautions'>飛沫予防策</span>で診療"]
    C -->|"ある"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='public health'>公衆衛生</span>当局へ報告"]
    E --> F["PPE を上げる<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='airborne precautions'>空気予防策</span>室または換気のよい個室<br>個室不可なら同じ病因でコホート"]
    F --> G["診断を確認"]
    G -->|"懸念される ARD"| H["感染力のある期間、対策を維持"]
    G -->|"他の診断"| I["対策を再評価して下げる"]

トリアージでの基本対策

• 医療従事者は手指衛生 hand hygiene 手指衛生（hand hygiene） hand hygiene（手指衛生） を行い、サージカルマスクを着ける。飛沫respiratory droplets 飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫） が眼にかかる恐れがあれば眼の防護（ゴーグル・フェイスシール seal シール（seal） seal（シール） ド）を加える。
• 患者には発生源対策として、待合室で咳・くしゃみをするときにティッシュ・ハンカチ・マスクを使わせ、呼吸器分泌物に触れたら手指衛生 hand hygiene 手指衛生（hand hygiene） hand hygiene（手指衛生） をさせる。
• 可能なら、他の患者から1 m 以上離して配置する。
• 小児で特異的な診断を示す症状（パラインフルエンザのクループ croupクループ（croup） croup（クループ）、RSV の細気管支炎 bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis） bronchiolitis（細気管支炎））があれば、特に流行期は早めに隔離予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） をとる。

懸念される ARD の手がかりがあるとき

• 医療従事者は PPE（サージカルマスクまたは微粒子用呼吸用保護具 respiratory protective equipment呼吸用保護具（respiratory protective equipment） respiratory protective equipment（呼吸用保護具）、眼の防護、ガウン、手袋）と手指衛生 hand hygiene手指衛生（hand hygiene） hand hygiene（手指衛生）。
• 空気予防策airborne precautions 空気予防策（airborne precautions）airborne precautions（空気予防策） 室、または換気のよい個室に収容する。
• 個室が無ければ、同じ病因の診断が付いた患者をコホートにする。
• 病因が不明で個室も無い場合は、同様の症状の患者と同室にしてよいが、空間的に1 m 以上離す。

⭐ 「診断を常に確認し、必要なら再評価する」が最後の一手である。対策は診断が付いてから下げることもあれば、新規病原体が疑われれば上げることもある。

隔離室と換気

換気は、PPE と並ぶ工学的対策engineering controls工学的対策（engineering controls）engineering controls（工学的対策）の中心である。呼吸器感染の隔離室は、病原体を含む空気が廊下へ漏れず、患者の周囲の空気が入れ替わるように作る。

• 自然換気を活用した隔離室：窓から取り込んだ外気が患者のいる側を通り、トイレの排気口へ抜ける流れを作る。廊下側のドアでは廊下から室内へ向かう気流になるので、室内の空気が廊下へ出ない。
• 機械換気mechanical ventilation 機械換気（mechanical ventilation）mechanical ventilation（機械換気） の隔離室：給気口と排気口を計画して配置する。
• 空気感染隔離室airborne infection isolation room 空気感染隔離室（airborne infection isolation room）airborne infection isolation room（空気感染隔離室） は、個室＋特別な換気で、入室する職員はフィットテスト済みの N95 以上を着ける⁴。

院内の搬送と検体

感染対策を続ける期間

感染対策は、感染力のある期間だけ続ける。インフルエンザの例で、2014年版と現行の考え方を並べる。

⚠️ 授業資料との差：成人の期間の起算点が異なる（症状の消失後7日／発症後7日と解熱 antipyresis解熱（antipyresis） antipyresis（解熱）・症状消失後24時間の長い方）。数値は施設や国の方針で決まり、免疫不全者や小児では排出が長いため延長を考える。新しい呼吸器病原体では、排出期間が分かるまで長めに設定する。

退院と在宅ケア

• 家庭で感染対策を保証できないなら、退院させない。
• 家族には、個人衛生・咳エチケット・手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）・必要なら PPE・部屋の換気を教える。
• 免疫不全者・妊婦・慢性疾患（心・肺・腎疾患、鎌状赤血球症）のある人・2歳未満の小児・65歳超の高齢者は、患者が無症状になるまで接触させない。同居者にいるかを患者に確かめ、いるなら隔離期間中の別居を相談する。

在宅ケアの環境を、退院前に次の項目で確認する（各項目を「はい／いいえ」で評価）。

面会者・家族：患者の面会の権利と、小児が親・法定後見人に付き添われる権利を保障し、そのうえで面会者・付添人chaperone 付添人（chaperone）chaperone（付添人） に感染リスクを下げる指示を行う。

エアロゾル発生手技

エアロゾルaerosol エアロゾル（aerosol）aerosol（エアロゾル） を発生させやすい高リスクの手技では、PPE の水準を上げることを検討する。

• 挿管と関連手技（用手換気・吸引）
• 心肺蘇生cardiopulmonary resuscitation (CPR)心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)）cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生）
• 気管支鏡
• 手術・剖検

季節性インフルエンザでも、エアロゾル発生手技aerosol-generating procedure エアロゾル発生手技（aerosol-generating procedure）aerosol-generating procedure（エアロゾル発生手技） では N95 相当の呼吸用保護具 respiratory protective equipment 呼吸用保護具（respiratory protective equipment） respiratory protective equipment（呼吸用保護具） が勧められる⁵。

病原体別の防護具の水準

2014年版の整理

WHO の2014年版は、病原体ごとの防護具を1つの表にまとめた。列は病原体、行は防護具と病室である。総括の行が覚え方の中心になる。

💡 水準は「分かっていること」で決まる。 経路が確立した病原体（細菌性は標準、持続的伝播のインフルエンザは飛沫 respiratory droplets飛沫（respiratory droplets） respiratory droplets（飛沫））は低く、伝播様式mode of transmission 伝播様式（mode of transmission）mode of transmission（伝播様式） が分かっていない新規病原体は最高水準（空気＋接触）で始める。鳥インフルエンザや SARS は、重症度が高く伝播の様子の不確実性が大きいため、手袋・ガウン・眼の防護を「はい」に上げる。

現行の整理（CDC 付録 A）

⚠️ 授業資料との差：2014年版の表は、現行の COVID-19 の経験（N95 以上・眼の防護の常用、エアロゾル発生手技aerosol-generating procedure エアロゾル発生手技（aerosol-generating procedure）aerosol-generating procedure（エアロゾル発生手技） の扱い）とエボラの専用 PPE 指針を反映していない。WHO はエボラ・マールブルグ病について、スクリーニング・隔離・PPE・手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）・手袋の消毒・職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）・環境清掃・廃棄物・遺体の取り扱いまでを扱う専用の指針を別に作っている⁶。流行の経過と社会的 social 社会的（social） social（社会的） 要因は西アフリカのエボラ流行の教訓にある。院内で病原体が確定したときの調整は、アウトブレイクoutbreak アウトブレイク（outbreak）outbreak（アウトブレイク） （集団発生）調査の対策の考え方に沿う。

日本での位置づけ（感染症法）

⚠️ 授業資料との差（国による違い）：授業が使った WHO の表は院内の防護具の水準を決める軸で、国の法的な分類とは別である。日本では、感染症法Infectious Diseases Control Law 感染症法（Infectious Diseases Control Law）Infectious Diseases Control Law（感染症法） の類型が届出 notification 届出（notification） notification（届出） と行政対応を決め、院内の防護具の水準は病原体ごとの指針と施設の指針で決まる。

表の類型は厚生労働省の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 向けの案内による⁷。授業が挙げた院内アウトブレイク nosocomial outbreak 院内アウトブレイク（nosocomial outbreak） nosocomial outbreak（院内アウトブレイク） の課題（C. difficile・エボラ・RSV・MRSA・結核）のうち、エボラは最も厳しい一類、結核は二類で、院内の空気予防策 airborne precautions 空気予防策（airborne precautions） airborne precautions（空気予防策） と届出 notification 届出（notification） notification（届出） が同時に動く。類型は改正で変わるので、最新の表示は厚生労働省の案内で確かめる。院内感染対策hospital infection control 院内感染対策（hospital infection control）hospital infection control（院内感染対策） の法的な枠組みは標準予防策standard precautions標準予防策（standard precautions）standard precautions（標準予防策）・伝播経路別予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） と医療器具関連感染 device-associated infection医療器具関連感染（device-associated infection） device-associated infection（医療器具関連感染）の日本の節にある。

医療従事者の管理

⚠️ 症状のある職員が働き続けることが、院内伝播nosocomial transmission 院内伝播（nosocomial transmission）nosocomial transmission（院内伝播） の入口になる。 体温の確認と就業停止の基準を事前に決めておくことが、ARD の院内対策の実効性を左右する。

まとめ

• ARD の院内対策は、疑う（疫学的・臨床的な手がかり）→分ける（トリアージtriageトリアージ（triage）triage（トリアージ）・隔離・コホート）→報告する→診断で調整する、の流れ。PPE は管理的・工学的対策engineering controls 工学的対策（engineering controls）engineering controls（工学的対策） の上に重ねる。
• 搬送は必須の目的に限り、検体は手搬送（気送管は使わない）で検査室に事前連絡する。退院は家庭で対策を保証できるときだけで、ハイリスクの同居者は症状が消えるまで接触させない。
• 病原体別の水準は、経路が確立した病原体は低く、新規病原体は最高水準で始める。ただし2014年版の表は旧版であり、COVID-19・エボラ・飛沫respiratory droplets 飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫） と空気の用語は現行の指針で確認する。WHO は指針を更新中である。
• 医療従事者は、接種・ハイリスク職員の配置・登録・体温の確認と7〜10日の監視・就業停止の基準で守り、守らせる。