術前管理・ERAS・プレハビリテーション・周術期栄養

🧠 全体像：術前管理は検査を一律に並べる作業ではなく、患者・手術・麻酔のリスクを見つけて修正する過程である。ERASは術前から退院後までをつなぎ、絶食・臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）・オピオイド・過剰輸液fluid overload 過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液） を減らして早期回復を支える。

術前評価

術前検査Preoperative testing 術前検査（Preoperative testing）Preoperative testing（術前検査） は年齢だけでなく、手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）、ASA、症状、併存症、結果が管理を変えるかで選ぶ。健康な低リスク患者へ胸部X線、凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）、心電図などを一律に行わない¹。

⭐ 英国NICENICE（National Institute for Health and Care Excellence）の術前検査 Preoperative testing 術前検査（Preoperative testing） Preoperative testing（術前検査） ガイドラインは、検査を「手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） の3段階（minor／intermediate／major or complex）×ASA区分」の組合せごとに、行う（Yes）・考慮する（Consider）・ルーチンには行わない（Not routinely）で指定している。 胸部X線と安静時心エコーは手術前にルーチンに行わず、尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）、糖尿病と診断されていない人のHbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）、鎌状赤血球症・形質の検査も同様である。⚠️ 「全例に行う」に該当するのは全血球計算 complete blood count, CBC 全血球計算（complete blood count, CBC） complete blood count, CBC（全血球計算） （major or complex 手術の全ASA区分）だけで、止血能検査はどの組合せでもYesにならない——抗凝固薬内服者の調整は検査ではなく個別の計画で対応する¹。

⚠️ 安静時心エコーを考慮するのは、心雑音heart murmur 心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音） があり、かつ心症状（息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）・前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）・失神・胸痛）または心不全の徴候・症状があるときで、そのときも先に安静時心電図 resting electrocardiogram 安静時心電図（resting electrocardiogram） resting electrocardiogram（安静時心電図） を行い所見を麻酔科医と協議してから依頼する¹。

薬剤管理

• 既に使用中のβ遮断薬やスタチンは多くの場合継続するが、低血圧・徐脈や個別事情を評価する。
• 抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は、出血リスク、血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）、腎機能、神経軸麻酔Neuraxial anesthesia神経軸麻酔（Neuraxial anesthesia）Neuraxial anesthesia（神経軸麻酔）、手術時期を統合した個別計画を立てる。
• SGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬は周術期ケトアシドーシス ketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis） ketoacidosis（ケトアシドーシス） 予防のため、予定手術前3〜4日を目安に中止する。
• インスリンとその他の糖尿病薬 antidiabetics 糖尿病薬（antidiabetics） antidiabetics（糖尿病薬） は絶食・栄養計画に合わせて調整する。
• 長期グルココルチコイド使用では副腎抑制 adrenal suppression 副腎抑制（adrenal suppression） adrenal suppression（副腎抑制） と感染・創治癒を評価する。

説明と意思決定

手術の目的、方法、利益、重要な合併症、代替治療、無治療時の見通し、回復過程を説明し、意思決定能力decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity）decision-making capacity（意思決定能力） と患者の価値観を確認する。輸血、ストーマstomaストーマ（stoma）stoma（ストーマ）、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）、機能喪失の可能性など生活に大きく影響する事項は明示する。

ERAS

強化回復プログラムEnhanced Recovery After Surgery, ERAS 強化回復プログラム（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）Enhanced Recovery After Surgery, ERAS（強化回復プログラム） は、複数の小さな介入を束ねた術式別経路である。

flowchart TD
    A["術前教育・リスク最適化"] --> B["過長な絶食を避ける"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='minimally invasive procedure'>低侵襲手技</span>・適正輸液・正常体温"]
    C --> D["多様式・オピオイド節減鎮痛"]
    D --> E["早期経口摂取・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early mobilization'>早期離床</span>"]
    E --> F["機能回復と安全な退院"]

⭐ ERASの各要素は一律に強い根拠を持つわけではない。 ERAS Society作成のGRADE法による大腸切除術ガイドラインは、周術期ケア経路を構成する各項目についてエビデンスレベル level of evidence エビデンスレベル（level of evidence） level of evidence（エビデンスレベル） と推奨度を個別に評価している²。

💡 機械的腸管前処置 conditioning 前処置（conditioning） conditioning（前処置） の位置づけは経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） 併用の有無で変わる。 米国8,442例の待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 大腸切除術の解析では、機械的腸管前処置 conditioning 前処置（conditioning） conditioning（前処置） 単独では縫合不全 anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak） anastomotic leak（縫合不全） の有意な減少を示さなかったが、経口抗菌薬oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬） を併用すると吻合部縫合不全 anastomotic leak吻合部縫合不全（anastomotic leak） anastomotic leak（吻合部縫合不全）・創部感染wound infection創部感染（wound infection）wound infection（創部感染）・イレウスがいずれも有意に減った³。

透明飲料clear liquids 透明飲料（clear liquids）clear liquids（透明飲料） は多くの予定手術で麻酔2時間前まで許容されるが⁴、胃内容排出遅延delayed gastric emptying 胃内容排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃内容排出遅延） や誤嚥高リスクでは個別化する。糖質飲料は術式別ERASの対象患者に用い、糖尿病を一律除外または一律投与せず、血糖と胃排出 gastric emptying 胃排出（gastric emptying） gastric emptying（胃排出） を考慮する⁵。

プレハビリテーション

プレハビリテーションprehabilitation プレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション） は手術前に予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） を高める介入である。

• 有酸素・筋力・呼吸訓練
• 蛋白・エネルギー摂取の最適化
• 禁煙・有害飲酒harmful drinking 有害飲酒（harmful drinking）harmful drinking（有害飲酒） の是正
• 貧血、糖尿病、COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）などの管理
• 不安への心理支援と術後行動の教育

高齢、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、サルコペニアsarcopeniaサルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア）、がん、大手術予定患者で特に検討する。緊急手術を遅らせず、利用できる期間と患者の能力に合わせる。

⚠️ プレハビリテーションprehabilitation プレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション） の効果は試験で一致しない。 大腸癌切除を受けるフレイル frailty フレイル（frailty） frailty（フレイル） 高齢者110例（65歳以上）を対象にしたRCTでは、術前運動・栄養・心理介入を組み合わせたプレハビリテーション prehabilitation プレハビリテーション（prehabilitation） prehabilitation（プレハビリテーション） 群と術後リハビリテーション群で、術後30日Comprehensive Complication Indexに有意差はなかった⁶。耐術能operability (surgical fitness) 耐術能（operability (surgical fitness)）operability (surgical fitness)（耐術能） を上げても術後合併症の減少に直結するとは限らない。

💡 禁煙は開始時期で創合併症への効果が変わる。 2,010例のコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） では、手術の4〜8週間前から開始する強力な禁煙支援は創部合併症 wound complication 創部合併症（wound complication） wound complication（創部合併症） を有意に減らしたが、簡易な介入では有意差が示されなかった⁷。

周術期栄養

体重減少、摂取量、BMIBMI（body mass index）、筋量、疾患負荷disease burden 疾患負荷（disease burden）disease burden（疾患負荷） を評価し、NRS-2002やMUSTなどを用いる。アルブミン単独は炎症の影響を強く受け、栄養診断にはならない。

まとめ

• 術前検査Preoperative testing 術前検査（Preoperative testing）Preoperative testing（術前検査） は一律でなく、結果が管理を変える場合に選ぶ。NICEは手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） ×ASA区分の組合せで指定しており、⚠️ 全例に行う検査はmajor or complex 手術の全血球計算 complete blood count, CBC 全血球計算（complete blood count, CBC） complete blood count, CBC（全血球計算） だけ、止血能検査はどの組合せでもルーチンにならない¹。
• 抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）・糖尿病薬antidiabetics 糖尿病薬（antidiabetics）antidiabetics（糖尿病薬） は手術と患者のリスクに合わせて個別化する。
• ERASは過長な絶食、過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）、オピオイド、臥床bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床） を減らす多職種経路である。
• 重度低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） では予定手術を延期して栄養療法を行う価値がある。
• 経口・経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） を優先し、早期摂取と早期離床 early mobilization 早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床） を連動させる。