外科学 · G-07
術前管理・ERAS・プレハビリテーション・周術期栄養
Preoperative care, ERAS, prehabilitation, and perioperative nutrition
🧠 全体像：術前管理は検査を一律に並べる作業ではなく、患者・手術・麻酔のリスクを見つけて修正する過程である。ERASは術前から退院後までをつなぎ、絶食・臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）・オピオイド・過剰輸液fluid overload 過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液） を減らして早期回復を支える。術前検査Preoperative testing術前検査（Preoperative testing）Preoperative testing（術前検査）・ASA分類ASA physical status classificationASA分類（ASA physical status classification）ASA physical status classification（ASA分類）・周術期薬剤perioperative medications 周術期薬剤（perioperative medications）perioperative medications（周術期薬剤） 管理・ERAS・プレハビリテーションprehabilitationプレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション）・栄養・麻酔管理の詳細は術前管理に統合されており、本稿では要点のみを整理する。
術前管理・ERAS・周術期栄養の要点
各項目の詳細な基準と臓器別評価は術前管理を参照。
| 領域 | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 術前検査Preoperative testing 術前検査（Preoperative testing）Preoperative testing（術前検査） とリスク層別化 risk stratificationリスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） | 検査は手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） の3段階×ASA分類ASA physical status classificationASA分類（ASA physical status classification）ASA physical status classification（ASA分類）の組合せで選ぶ。英国NICEでは胸部X線・安静時心エコー・尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）・非糖尿病者のHbA1cをルーチンに行わず、全ASA区分で行うのは大・複雑手術の全血球計算 complete blood count, CBC 全血球計算（complete blood count, CBC） complete blood count, CBC（全血球計算） のみ（止血能検査はどの組合せでもルーチンではない）1 | 手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） の評価 |
| 周術期薬剤perioperative medications周術期薬剤（perioperative medications）perioperative medications（周術期薬剤）・絶飲食nil per os (NPO)絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食）・前処置pretreatment / conditioning / preparation前処置（pretreatment / conditioning / preparation）pretreatment / conditioning / preparation（前処置） | SGLT2阻害薬は正常血糖ケトアシドーシス euglycemic diabetic ketoacidosis (euDKA) 正常血糖ケトアシドーシス（euglycemic diabetic ketoacidosis (euDKA)） euglycemic diabetic ketoacidosis (euDKA)（正常血糖ケトアシドーシス） 予防のため予定手術の3〜4日前（日本糖尿病学会では3日前）から休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） し十分摂食後に再開2。健常待機 elective 待機（elective） elective（待機） 例の絶飲食 nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)） nil per os (NPO)（絶飲食） は清澄水 clear fluids 清澄水（clear fluids） clear fluids（清澄水） 2時間前・固形物6時間前が目安3（炭水化物負荷は在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数） をわずかに短縮するが合併症率 complication rate 合併症率（complication rate） complication rate（合併症率） は変えない4）。待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 大腸切除 colectomy 大腸切除（colectomy） colectomy（大腸切除） では機械的腸管前処置 mechanical bowel preparation 機械的腸管前処置（mechanical bowel preparation） mechanical bowel preparation（機械的腸管前処置） ＋経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） 併用が縫合不全 anastomotic leak縫合不全（anastomotic leak） anastomotic leak（縫合不全）・SSI・イレウスを有意に減らす5 | 手術のための準備・糖尿病と薬剤管理 |
| ERASとプレハビリテーション prehabilitationプレハビリテーション（prehabilitation） prehabilitation（プレハビリテーション） | ERASは過長な絶食・過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）・オピオイド・臥床bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床） を減らす多職種経路であり、項目ごとに推奨度・根拠の強さが異なる6。プレハビリテーションprehabilitation プレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション） は運動・栄養・心理支援を組み合わせるが、フレイルfrailty フレイル（frailty）frailty（フレイル） 高齢者RCTでは30日CCIに有意差が出ない報告もある7。禁煙は手術4〜8週間前からの強力な支援で創合併症が減る8 | ERASとプレハビリテーション prehabilitationプレハビリテーション（prehabilitation） prehabilitation（プレハビリテーション） |
| 周術期栄養 | 体重減少・摂取量・BMI・筋量を評価（アルブミン単独を栄養診断にしない）。経口・経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） を優先し、重度低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） の待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） では10〜14日程度の術前栄養療法を検討、経口・経腸が不可能または不十分な場合に静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） を選ぶ | 栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） の機序と介入 |
flowchart TD
A["術前評価（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical stress'>手術侵襲</span>×<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ASA physical status classification'>ASA分類</span>・併存症・栄養）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prehabilitation'>プレハビリテーション</span>・4〜8週前からの禁煙・栄養介入"]
B --> C["薬剤調整（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombotic agent'>抗血栓薬</span>・SGLT2阻害薬など）と過長な絶食回避"]
C --> D["術中ERAS（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='minimally invasive procedure'>低侵襲手技</span>・適正輸液・正常体温・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Multimodal analgesia'>多角的鎮痛</span>）"]
D --> E["術後早期経口摂取・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early mobilization'>早期離床</span>・デバイス早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='removal (of a tube/catheter/drain)'>抜去</span>"]まとめ
- 術前検査Preoperative testing 術前検査（Preoperative testing）Preoperative testing（術前検査） は一律ではなく手術侵襲 surgical stress 手術侵襲（surgical stress） surgical stress（手術侵襲） ×ASA区分で選び、胸部X線・安静時心エコー・止血能検査をルーチンに行わない1。
- 抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）・糖尿病薬antidiabetics 糖尿病薬（antidiabetics）antidiabetics（糖尿病薬） （SGLT2阻害薬の術前3〜4日休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） など）は手術と患者のリスクに合わせて個別化する2。
- ERAS・プレハビリテーションprehabilitationプレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション）・経口/経腸優先の周術期栄養を連動させ、過長な絶食・過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）・臥床bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床） を減らす36。
出典
- 1.Routine preoperative tests for elective surgery (NG45)（National Institute for Health and Care Excellence・2016）推奨の章の全文を自分で取得して確認した（素のcurlにブラウザUAを付ければ200。⚠️ 本文は半角ハイフンではなく非分離ハイフンを使っているので「chest X-ray」の逐語grepは0件になる）。1.8.1は「Do not routinely offer chest X-rays before surgery.」、1.9.1は「Do not routinely offer resting echocardiography before surgery.」、1.9.2は心雑音があり、かつ心症状（breathlessness, pre-syncope, syncope or chest pain）または心不全の徴候・症状があるときに安静時心エコーを考慮し、その前に安静時心電図を行って麻酔科医と所見を協議するとしている。1.7.1は尿試験紙、1.5.1は糖尿病と診断されていない人のHbA1c、1.4.1は鎌状赤血球症・形質の検査を、いずれもルーチンには行わないとする。残りの検査は手術侵襲の3段階（minor・intermediate・major or complex）とASA区分の組合せごとに、Yes（行う）・Consider（考慮する）・Not routinely（ルーチンには行わない）で指定されており、全血球計算がYesになるのはTable 3（major or complex）の全ASA区分のみ、心電図がYesになるのはTable 2（intermediate）のASA 3〜4とTable 3のASA 2〜4、止血能検査は3つの表のどの組合せでもYesにならない（慢性肝疾患でConsider、抗凝固薬内服者は個別計画）。閲覧 2026-09-21
- 2.糖尿病治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation（2022年7月26日改訂）（日本糖尿病学会・2022）PDFの本文で確認した。手術が予定されている場合には術前3日前から休薬し、食事が十分摂取できるようになってから再開する。緊急手術の場合は休薬は必須ではないが、再開は予定手術と同様とし、再開後のケトアシドーシスの症状に留意する。閲覧 2026-11-01
- 3.Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology（European Society of Anaesthesiology・2011）成人・小児とも予定手術の2時間前まで清澄水の摂取を推奨し（紅茶・コーヒーへの少量のミルク添加を含む）、固形物は6時間前から禁止するとした。深夜0時からの一律絶飲食を支持しない。閲覧 2026-08-26
- 4.Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery（Cochrane Database of Systematic Reviews・2014）欧州・中国・ブラジル・カナダ・ニュージーランドの27試験1976例の解析で、術前炭水化物負荷は絶食・プラセボと比べ在院日数をわずかに短縮したが（0.30日、質の低いエビデンス）、術後合併症率は増減しなかった（14試験913例、リスク比0.98）。閲覧 2026-08-26
- 5.Combined preoperative mechanical bowel preparation with oral antibiotics significantly reduces surgical site infection, anastomotic leak, and ileus after colorectal surgery（Annals of Surgery・2015）米国のNSQIPデータ8442例の待機的大腸切除術で、経口抗菌薬を併用した機械的腸管前処置は前処置なしと比べ吻合部縫合不全（オッズ比0.57）・創部感染（オッズ比0.40）・イレウス（オッズ比0.71）をいずれも有意に減らしたが、機械的前処置単独では縫合不全の有意な減少を示さなかった。閲覧 2026-08-26
- 6.Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: 2018（ERAS Society / World Journal of Surgery・2019）ERAS Societyの大腸切除術ガイドライン第4版は、周術期ケア経路を構成する各項目についてGRADE法でエビデンスレベルと推奨度を個別に評価しており、全項目が一律に強い根拠を持つわけではないとした。閲覧 2026-08-26
- 7.Effect of Multimodal Prehabilitation vs Postoperative Rehabilitation on 30-Day Postoperative Complications for Frail Patients Undergoing Resection of Colorectal Cancer: A Randomized Clinical Trial（JAMA Surgery・2020）カナダの大学病院2施設でフレイル高齢者（65歳以上、Fried Frailty Index2以上）110例を対象にしたRCTで、術前運動・栄養・心理療法を組み合わせた多様式プレハビリテーションは術後リハビリテーションと比べ、術後30日Comprehensive Complication Indexに有意差を示さなかった（補正後平均差−3.2、95%信頼区間−11.8〜5.3）。閲覧 2026-08-26
- 8.Interventions for preoperative smoking cessation（Cochrane Database of Systematic Reviews・2014）13試験2010例のコクランレビューで、手術の4〜8週間前から開始する強力な禁煙支援（複数回の対面カウンセリング）は創部合併症を有意に減らした（リスク比0.31、2試験210例）一方、簡易な禁煙介入では合併症の有意な減少は示されなかった（リスク比0.99、3試験325例）。閲覧 2026-08-26