外科学 · G-06

手術の適応・禁忌と代表的切開法

Indications and contraindications of surgery and surgical incisions

前提：正常: 腹部：筋と筋膜（腹壁）腹部：骨とランドマーク

🧠 全体像：手術適応は「手術で達成したい目的」と「手術しない場合を含む利益・害」の比較で決める。禁忌の多くは絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的）な病名ではなく、緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）、代替治療、最適化可能性、患者の意思によって変わる。

手術の目的

目的	内容	例
診断	非侵襲的検査で確定できない病変を組織・直視で評価	生検、診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡）
根治	病変を除去し解剖・機能を回復	腫瘍切除、虫垂切除appendectomy虫垂切除（appendectomy）appendectomy（虫垂切除）、ヘルニア修復
症状緩和	根治不能でも閉塞・出血・疼痛を軽減	バイパス、ストーマstomaストーマ（stoma）stoma（ストーマ）、ドレナージ
再建	機能、連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）、外観を回復	乳房再建breast reconstruction乳房再建（breast reconstruction）breast reconstruction（乳房再建）、腱修復、消化管再建
予防	高リスク患者の将来発症を減らす	FAPの大腸切除、遺伝性乳癌高リスクへのリスク低減手術

適応決定

flowchart TD
    A["病態と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timing'>緊急度</span>を定義"] --> B["手術で達成できる目標"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-operative management, NOM'>非手術治療</span>と経過観察を比較"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical risk'>手術リスク</span>・脆弱性・予後を評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Modifiable'>修正可能</span>因子を最適化"]
    E --> F["患者の価値観と意思決定"]
    F --> G["術式・時期・代替案を確定"]

緊急手術では救命利益が最適化を待つ害を上回ることがある。待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術）では貧血、栄養、糖尿病、心肺疾患cardiopulmonary disease心肺疾患（cardiopulmonary disease）cardiopulmonary disease（心肺疾患）、感染、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）などを整える時間を活用する。

禁忌の捉え方

状況	考え方
利益が期待できず害だけが大きい	原則として行わない
有効な同意がない	待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術）は行わない。救命緊急時や意思決定能力 decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity） decision-making capacity（意思決定能力）欠如時は法・倫理・代理意思決定に従う
補正不能な出血傾向 hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向）	出血リスクと緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度）を比較し、可能なら先に補正
重い心肺・臓器障害	「末期」だけで絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌）にせず、予後、麻酔、術後集中治療 intensive care集中治療（intensive care） intensive care（集中治療）、低侵襲代替を検討
活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）	清潔な人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物）手術などは延期を検討する一方、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御）手術では手術自体が治療
低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・高血糖・高血圧	待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術）なら最適化し、緊急手術では並行管理

腹部の代表的切開

切開	位置	主な用途・特徴
正中切開midline episiotomy正中切開（midline episiotomy）midline episiotomy（正中切開）	剣状突起xiphoid process 剣状突起（xiphoid process）xiphoid process（剣状突起）から恥骨方向の白線 linea alba 白線（linea alba） linea alba（白線）上	迅速で延長しやすく、広い腹腔アクセス
傍正中切開 midline episiotomy正中切開（midline episiotomy） midline episiotomy（正中切開）	正中より外側を縦走	現在は使用が減少
McBurney交叉切開	右下腹部right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）の斜切 spatulation 斜切（spatulation） spatulation（斜切）開	開腹虫垂切除 appendectomy虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除）
Lanz切開	右下腹部right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）の横切開 transverse arteriotomy横切開（transverse arteriotomy） transverse arteriotomy（横切開）	整容性cosmetic outcome 整容性（cosmetic outcome）cosmetic outcome（整容性）を考えた虫垂切除 appendectomy虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除）
Pfannenstiel切開	恥骨上の弧状横切開 transverse arteriotomy横切開（transverse arteriotomy） transverse arteriotomy（横切開）	婦人科・骨盤手術
Kocher肋弓下切開	右肋弓下	胆道・肝への開腹アクセス
両側肋弓下切開	左右肋弓下を連続	肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）・上腹部の広い展開
Rutherford–Morrison切開	下腹部外側の斜切 spatulation 斜切（spatulation） spatulation（斜切）開	腸骨窩・下腹部への広い展開
横切開transverse arteriotomy横切開（transverse arteriotomy）transverse arteriotomy（横切開）	上腹部または中腹部を横走	部位に応じた臓器アクセス
ポート創port siteポート創（port site）port site（ポート創）	通常5〜12 mm程度	腹腔鏡器具・カメラcamera カメラ（camera）camera（カメラ）の挿入

切開選択では、標的臓器、緊急性、既往瘢痕、体格、拡張可能性、筋・神経損傷、術後疼痛、創ヘルニア、整容性cosmetic outcome 整容性（cosmetic outcome）cosmetic outcome（整容性）を考える。

💡 正中切開midline episiotomy 正中切開（midline episiotomy）midline episiotomy（正中切開）と横切開 transverse arteriotomy横切開（transverse arteriotomy） transverse arteriotomy（横切開）・弧状切開では創合併症の頻度が異なりうる。検体摘出創で臍周囲正中切開 midline episiotomy 正中切開（midline episiotomy） midline episiotomy（正中切開）とPfannenstiel切開を比較した後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究）では、Pfannenstiel切開群のほうが術後疼痛が少なく創ヘルニアの発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率）も低かった（p=0.038）¹。ただし単一施設・単一術式の後ろ向き比較であり、切開の種類だけで一律に優劣を決めるべきではない。

安全な切開の原則

解剖学的層を意識し、神経・血管・臓器を保護する。
十分な術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野）を確保し、過度な牽引や小さ過ぎる切開で組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷）を増やさない。
ポートは腹壁血管を避け、挿入時の臓器損傷を予防する。
閉創wound closure 閉創（wound closure）wound closure（閉創）では組織灌流 tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion） tissue perfusion（組織灌流）と張力を保ち、適切な筋膜閉鎖を行う²（正中切開midline episiotomy 正中切開（midline episiotomy）midline episiotomy（正中切開）の筋膜閉鎖では、5mm幅・5mm間隔で縫合する「small bites」法が、1cm幅・1cm間隔の「large bites」法より創ヘルニアを減らすというSTITCH試験の報告がある）。

まとめ

手術適応は診断、根治、緩和、再建、予防という目的から整理する。
禁忌は緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度）と代替治療を含む利益・害の比較で判断する。
感染や臓器障害を病名だけで絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌）にしない。
切開法は標的臓器、拡張性diastolic拡張性（diastolic）diastolic（拡張性）、神経血管、術後合併症を考えて選ぶ。

出典

1.Postoperative Pain and Incisional Hernia of Specimen Extraction Sites for Minimally Invasive Rectal Cancer Surgery: Comparison of Periumbilical Midline Incision Versus Pfannenstiel Incision（Journal of Clinical Medicine・2025）直腸癌の低侵襲手術における検体摘出創76例の後ろ向きコホートで、Pfannenstiel切開群は臍周囲正中切開群と比べ安静時・体動時の術後疼痛が少なく、創ヘルニアの発生率も有意に低かった（p=0.038）ことを確認した（単一集団・単一術式での比較であり、他の術式・切開の組み合わせにそのまま一般化できるとは限らない）。閲覧 2026-08-26
2.Small bites versus large bites for closure of abdominal midline incisions (STITCH): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial（The Lancet・2015）オランダ10施設で正中開腹予定手術患者560例を対象にしたSTITCH試験（二重盲検RCT）で、筋膜閉鎖を5mm幅・5mm間隔の「small bites」で縫合した群は、1cm幅・1cm間隔の「large bites」群と比べ有害事象を増やすことなく創ヘルニアの発生を有意に減らし、small bites法が正中切開の標準閉鎖法とされるべきと結論したことを確認した。閲覧 2026-08-26