良性乳腺病変（症状・診断・治療）

🧠 良性乳腺病変benign breast lesions良性乳腺病変（benign breast lesions）benign breast lesions（良性乳腺病変）は腫瘤が主な受診契機だが、無症状のことも疼痛・乳頭分泌を伴うこともある。 4大病変は年齢層と発生母地site of origin発生母地（site of origin）site of origin（発生母地）で覚える：線維嚢胞性変化Fibrocystic changes線維嚢胞性変化（Fibrocystic changes）Fibrocystic changes（線維嚢胞性変化）、線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）、乳管内乳頭腫intraductal papilloma乳管内乳頭腫（intraductal papilloma）intraductal papilloma（乳管内乳頭腫）、良性・境界悪性borderline malignant境界悪性（borderline malignant）borderline malignant（境界悪性）・悪性に分類される葉状腫瘍phyllodes tumor葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍）。診断の基本アルゴリズム（診察→画像→組織診histology組織診（histology）histology（組織診））は本トピックとB/25の悪性乳腺腫瘍で共通する。

1. 乳腺腫瘤の診断総論（本トピック・B/25共通の基盤）

症状

症状は腫瘤が中心で、無症状のこともある。疼痛や乳頭分泌を伴う病変もある。

乳癌の危険因子

加齢、家族歴、早期初経menarche初経（menarche）menarche（初経）（12歳未満）または遅発閉経late menopause遅発閉経（late menopause）late menopause（遅発閉経）（55歳超）、初回妊娠年齢の高さ、良性乳腺疾患の既往、若年期の放射線曝露。

診断 — 視診

入念な視診inspection視診（inspection）inspection（視診）：

• 瘢痕——小さな瘢痕（乳房部分切除術）／大きな斜めの瘢痕（乳房切除術）
• 非対称性——健常な乳房でもしばしば非対称
• 腫瘤——大きさと位置を記録
• 皮膚の変化の有無

皮膚の変化：

乳頭の変化：

診断 — 触診

• まず「正常な」無症状側の乳房から診察
• 系統的な手順で乳房全域を確実に診察
• 時計法clock face method時計法（clock face method）clock face method（時計法）： 乳房の各「時刻」位置を診察
• 螺旋法spiral method螺旋法（spiral method）spiral method（螺旋法）： 乳頭から開始し同心円状concentric同心円状（concentric）concentric（同心円状）に外側へ向かって触診
• 腫瘤を認めたら性状（単発/多発、大きさ、位置＝象限quadrant (breast quadrant)象限（quadrant (breast quadrant)）quadrant (breast quadrant)（象限）、輪郭、可動性）を記載

画像診断

• マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）ー： 低エネルギーX線による乳房検査——診断・スクリーニングの両方に使用。乳房を2枚の透明な圧迫板の間で圧迫し組織を広げることで腫瘤病変を検出しやすくする。目的は乳癌の早期発見
• 超音波： マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）ーとともに基本画像検査として用い、以下の所見に注目
  • 腫瘤病変の有無
  • 微小石灰化microcalcification微小石灰化（microcalcification）microcalcification（微小石灰化）
  • 構築の乱れ（architectural distortion）
  • 非対称性
• MRI： 必要な症例で補助的に用いる

生検

確定診断は病理検体の組織学的検査により確立される。

治療（乳房切除の選択肢——悪性腫瘍で主に用いる）

💡 この診断アルゴリズム（視診inspection視診（inspection）inspection（視診）→触診→画像→生検）は良性・悪性を問わず乳腺腫瘤全般に適用される共通の骨格。 良性病変（本トピック）と悪性腫瘍（B/25）の違いは、この同じ検査プロセスprocessプロセス（process）process（プロセス）をたどった末にどのような所見・生検結果が得られるかにある。

2. 良性乳腺病変

線維嚢胞性変化

• 閉経前女性（20〜50歳）に最多。
• しばしば両側性・多発性。
• 嚢胞性で月経前に増悪する乳房痛mastodynia乳房痛（mastodynia）mastodynia（乳房痛）または腫瘤として発症。
• エストロゲン＋プロゲステロンによる反復刺激が関与しうる。
• 病型：
  • 非増殖性病変 → 単純嚢胞simple cysts単純嚢胞（simple cysts）simple cysts（単純嚢胞）、乳頭状アポクリン化生papillary apocrine metaplasia乳頭状アポクリン化生（papillary apocrine metaplasia）papillary apocrine metaplasia（乳頭状アポクリン化生）
  • 増殖性病変/過形成（異型を伴わない）
  • 異型過形成atypical hyperplasia異型過形成（atypical hyperplasia）atypical hyperplasia（異型過形成）
• 治療： 経過観察。疼痛・不快感があれば穿刺。

線維腺腫

• 最も頻度の高い良性腫瘍、閉経前女性にみられる。
• 線維性組織と腺組織から構成される。
• 境界明瞭・可動性・無痛性の腫瘤（触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）なことが多い）。
• 良性病変で、悪性化はまれである。
• 診断： 超音波＋ガイド下生検image-guided biopsyガイド下生検（image-guided biopsy）image-guided biopsy（ガイド下生検）、マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）ー。
• 治療： 小さく無症状なら経過観察とし、増大・症状・整容上の問題・非典型所見typical finding典型所見（typical finding）typical finding（典型所見）があれば切除を検討する。²

乳管内乳頭腫

• 乳管lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管）内に発生する良性のいぼ状腫瘍。
• 腺組織に線維性組織・血管を伴う。
• 血性乳頭分泌が典型だが非特異的で、異型・癌の合併に注意する。
• 診断： 超音波、マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）ー、乳管lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管）造影、（十分な大きさがあれば）生検。
• 治療： 異型を伴う場合や高リスク因子がある場合は切除を検討する。異型を伴わない低リスク病変では画像フォローも選択肢となる。³

葉状腫瘍

• 線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）と同じ結合組織増殖性（線維上皮性）腫瘍の仲間だが、間質細胞stromal cell間質細胞（stromal cell）stromal cell（間質細胞）密度・核異型・核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）数・断端の性状で良性・境界悪性borderline malignant境界悪性（borderline malignant）borderline malignant（境界悪性）・悪性の3群に分類される（「良性腫瘍がまれに悪性化する」という一方向の経過ではなく、生検・切除時点の組織学的グレードhistologic grade組織学的グレード（histologic grade）histologic grade（組織学的グレード）で区分する）。
• 40〜50歳代に多く、線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）より高齢層に好発する。
• 急速に増大する大きな腫瘤で、生検では葉状突起leaf-like projections葉状突起（leaf-like projections）leaf-like projections（葉状突起）を認める。
• 診断： 超音波、マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）ー、針生検needle biopsy針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検）（コア針生検core needle biopsyコア針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（コア針生検）で線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）との鑑別を試みるが、術前に確定できないことも多い）。
• 治療： グレードで方針が異なる。
  • 良性：広い断端幅に明確な優位性はなく、近接断端のみを理由とする再切除は必須ではない。陽性断端は症例ごとに判断する。⁴
  • 境界悪性borderline malignant境界悪性（borderline malignant）borderline malignant（境界悪性）・悪性：陰性断端negative margin陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端）を伴う広範切除が原則。1cm断端を推奨する指針がある一方、最適断端幅には議論が残る。⁵
  • 乳房切除術は、腫瘍と乳房のサイズ比から温存手術では十分な断端と整容性cosmetic outcome整容性（cosmetic outcome）cosmetic outcome（整容性）の両立が難しい場合に選択する（「◯cm以上は自動的に乳房切除」という固定の数値基準ではない）。

⭐ 葉状腫瘍phyllodes tumor葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍）は良性・境界悪性borderline malignant境界悪性（borderline malignant）borderline malignant（境界悪性）・悪性の3群に分かれ、グレードで手術方針が異なる。 良性の近接断端は直ちに再切除を要しないが、陽性断端は個別判断する。境界悪性borderline malignant境界悪性（borderline malignant）borderline malignant（境界悪性）・悪性では陰性断端negative margin陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端）が原則だが、最適断端幅には議論がある。乳房切除術の適応はサイズの絶対値ではなく腫瘍と乳房の比率・整容性cosmetic outcome整容性（cosmetic outcome）cosmetic outcome（整容性）で判断する。

まとめ

• 乳腺腫瘤は診察、マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）ー・超音波を中心とする画像、通常はコア針生検core needle biopsyコア針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（コア針生検）による組織診histology組織診（histology）histology（組織診）を組み合わせて評価する。
• 良性・悪性のいずれも無症状または無痛性で発見されうるため、症状の有無だけで鑑別しない。
• 線維嚢胞性変化Fibrocystic changes線維嚢胞性変化（Fibrocystic changes）Fibrocystic changes（線維嚢胞性変化）（閉経前・両側性）、線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）（最多の良性腫瘍、無痛性可動性腫瘤）、乳管内乳頭腫intraductal papilloma乳管内乳頭腫（intraductal papilloma）intraductal papilloma（乳管内乳頭腫）（血性乳頭分泌）、葉状腫瘍phyllodes tumor葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍）（線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）よりやや高齢層、良性・境界悪性borderline malignant境界悪性（borderline malignant）borderline malignant（境界悪性）・悪性に分かれる線維上皮性腫瘍）の4病型を年齢層・症状で区別する。
• この診断アルゴリズムと危険因子はB/25: 悪性乳腺腫瘍でも共通の前提となる。