悪性乳腺腫瘍（症状・診断・治療）

🧠 乳癌は非浸潤in situ非浸潤（in situ）in situ（非浸潤）病変と浸潤病変に大別されるが、DCISから浸潤癌への進展は一様ではなく非必発的。 診断はトリプルアセスメント（診察＋画像＋組織診histology組織診（histology）histology（組織診））で進め、B/24で述べた診断アルゴリズムが土台になる。治療は局所治療と、受容体・分子プロファイルpatient-specific molecular profile分子プロファイル（patient-specific molecular profile）patient-specific molecular profile（分子プロファイル）に基づく全身治療を組み合わせる。¹

1. 非浸潤癌

乳管癌in situ

• 乳管lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管）内細胞の悪性増殖で、基底膜への浸潤を伴わない。
• 基底膜を越えず、乳管lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管）を越えて周囲の正常乳腺組織へも広がっていないため「非浸潤性in situ非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性）」。
• しばしばマンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）ー上の微小石灰化microcalcification微小石灰化（microcalcification）microcalcification（微小石灰化）として発見される。触知腫瘤を伴わないことが多いが、画像上は腫瘤・非腫瘤性病変として評価されることもある。¹
• 増殖パターンGrowth Patterns増殖パターン（Growth Patterns）Growth Patterns（増殖パターン）によりcomedo型・篩状cribriform篩状（cribriform）cribriform（篩状）型・乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）型・充実性solid充実性（solid）solid（充実性）型に亜分類。

乳房Paget病：

• 基礎にあるDCISが乳管lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管）を上行し乳頭の皮膚に及んだもの。
• 乳頭の潰瘍形成ulceration潰瘍形成（ulceration）ulceration（潰瘍形成）と紅斑として発症。
• ほぼ必ず基礎に癌腫carcinoma癌腫（carcinoma）carcinoma（癌腫）を伴う。

⚠️ 乳頭の湿疹様変化・潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）をみたら、まずPaget病（＝基礎にDCISまたは浸潤癌がある）を疑う。 単なる皮膚炎と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されやすいため注意。

小葉癌in situ

• 小葉内細胞の悪性増殖で、基底膜への浸潤を伴わない。
• 腫瘤も石灰化も形成しない——通常は生検で偶発的に発見される。
• 通常、浸潤癌の直接前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）というより将来の乳癌発症リスクを示す病変として扱う。²
• 治療：
  • タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）などのリスク低減内分泌療法endocrine therapy内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法）を考慮することがあり、薬剤選択は閉経状況などで異なる
  • 密な経過観察。浸潤癌への進展リスクは低い

⭐ DCISは浸潤癌の非必発的前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）で、LCISは主に将来の乳癌リスクを示す病変として扱う。 いずれも一律の直線的進展モデルでは捉えない。

2. 浸潤性乳管癌

• 管状tubular管状（tubular）tubular（管状）構造を形成する浸潤癌。
• 乳癌における浸潤癌の中で最多の型。
• 硬い不整形irregular不整形（irregular）irregular（不整形）腫瘤として触知されうるが、無症候性スクリーニングで小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）として発見されることも多い。
• 生検で浸潤癌を確認する。炎症性乳癌inflammatory breast cancer炎症性乳癌（inflammatory breast cancer）inflammatory breast cancer（炎症性乳癌）は組織亜型というより臨床病型として扱う。
• 診断： 身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）、マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）ー、超音波、MRI、生検。
• 局所治療： 手術（乳房部分切除術、乳房切除術）、センチネルリンパ節sentinel lymph nodeセンチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節）郭清・腋窩リンパ節郭清axillary lymph node dissection (ALND)腋窩リンパ節郭清（axillary lymph node dissection (ALND)）axillary lymph node dissection (ALND)（腋窩リンパ節郭清）、放射線療法。
• 全身治療： 化学療法、ホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）、分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法）。

3. 症状

新規の腫瘤・しこり（有痛性、軟性、または円形）、乳房の一部/全体の腫脹（明確な腫瘤を触れなくても）、皮膚刺激/陥凹、乳房/乳頭痛、乳頭陥没retraction陥没（retraction）retraction（陥没）（内方陥入）、乳頭/乳房皮膚の発赤・鱗屑・肥厚、（母乳以外の）乳頭分泌。

4. 診断

悪性を疑う所見

35歳超、家族歴陽性、不整な辺縁を持つ硬く可動性のない腫瘤、皮膚変化。

乳癌患者の代表的な3つの受診経路

1. 無症候性スクリーニングでの異常所見
2. 患者自身が気づいた乳房腫瘤、乳頭分泌
3. 明らかな癌の徴候・症状——局所（皮膚陥凹skin dimpling皮膚陥凹（skin dimpling）skin dimpling（皮膚陥凹）、リンパ節腫大）または転移性病変としての発症

“Triple diagnosis”（三重診断）アルゴリズム

flowchart TD
  A["トリプルアセスメント"]
  A --> B["①<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anamnesis'>病歴聴取</span>＋乳房診察"]
  B --> C["②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>ー＋超音波<br>必要に応じてMRI"]
  C --> D["③<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span><br>通常は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>コア針生検</span>"]

1. 病歴聴取Anamnesis病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取）＋乳房診察
2. 画像診断（マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）ー＋超音波、必要に応じてMRI）
3. 組織診histology組織診（histology）histology（組織診）（通常はコア針生検core needle biopsyコア針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（コア針生検））

⭐ トリプルアセスメントは乳腺腫瘤診断の骨格——診察＋画像＋組織診histology組織診（histology）histology（組織診）を統合する。 B/24で述べた視診inspection視診（inspection）inspection（視診）→触診→画像→生検と共通する。³

転移の徴候

呼吸困難、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）、腹部膨満、黄疸、神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）異常。

病期分類

• 病期評価は局所進展、腋窩病変、遠隔転移の疑いに応じて画像検査を選択する
• 腋窩リンパ節axillary nodes腋窩リンパ節（axillary nodes）axillary nodes（腋窩リンパ節）転移は病期と予後を規定し、腋窩病期評価と全身治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）に影響する

TNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）：

5. 治療

内科的治療

• 非転移性疾患に使用——原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）手術後の全身性再発リスクを低減する補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）として。
• 局所進行例や手術前縮小を要する症例では術前全身治療としても用いられる。
• ホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）： HR陽性乳癌に対してSERMselective estrogen receptor modulatorSERM（selective estrogen receptor modulator）selective estrogen receptor modulator（SERM）s、SERDs、アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitorアロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬）などを用いる
• 化学療法： 病期に加えて腫瘍サブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）から適応を判断する
• 分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法）： ER/PR/HER2などの分子プロファイルpatient-specific molecular profile分子プロファイル（patient-specific molecular profile）patient-specific molecular profile（分子プロファイル）に基づいて選択する⁴
• 放射線療法： 補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）、骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）の疼痛緩和

乳房切除

💡 局所治療（手術・放射線）と全身治療（化学・ホルモン・分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法））は「腫瘍そのものを取り除く/縮小させる」ことと「目に見えない微小転移を制御する」ことという異なる役割を担う。 腋窩リンパ節axillary nodes腋窩リンパ節（axillary nodes）axillary nodes（腋窩リンパ節）転移陽性は後者（全身治療の必要性）を強く示唆する所見として位置づけられる。

まとめ

• 乳癌は非浸潤in situ非浸潤（in situ）in situ（非浸潤）病変と浸潤癌に大別されるが、DCISから浸潤癌への進展は非必発的で、LCISは主に将来リスクを示す病変として扱う。
• 診断はトリプルアセスメント（診察＋画像＋組織診histology組織診（histology）histology（組織診））を基本骨格とする。
• 病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）はTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）で行い、腋窩リンパ節axillary nodes腋窩リンパ節（axillary nodes）axillary nodes（腋窩リンパ節）転移は病期・予後・全身治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）に影響する。
• 治療は局所治療（手術・放射線）と全身治療（化学療法・ホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）・分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法））を組み合わせ、LCISに対するタモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）のようにリスク低減目的の薬物療法も存在する。

良性乳腺病変benign breast lesions良性乳腺病変（benign breast lesions）benign breast lesions（良性乳腺病変）との対比・共通の診断アルゴリズムはB/24: 良性乳腺病変benign breast lesions良性乳腺病変（benign breast lesions）benign breast lesions（良性乳腺病変）を参照。